2) поперечное положение второго
3) тазовое предлежание первого (+)
4) тазовое предлежание второго
Тазовое предлежание первого плода при многоплодной беременности является показанием к плановому кесареву сечению, поскольку именно предлежащий плод первым проходит через родовой канал и определяет безопасность вагинального родоразрешения. При его тазовом предлежании возрастает риск выпадения пуповины, запрокидывания ручек, затруднённого рождения последующей головки, родовой травмы и острой интранатальной гипоксии. Дополнительную опасность представляет редкое, но тяжёлое осложнение — сцепление плодов, особенно когда первый плод находится в тазовом, а второй — в головном предлежании.
Положение второго плода оценивают иначе: после рождения первого близнеца оно может измениться вследствие уменьшения объёма матки. При головном предлежании первого плода поперечное или тазовое положение второго не всегда требует кесарева сечения, поскольку возможны наружный или комбинированный поворот, внутренний поворот на ножку и экстракция плода за тазовый конец. Такие вмешательства допустимы только при достаточной квалификации акушера, непрерывном мониторинге состояния плода и готовности операционной к экстренному кесареву сечению.
| Акушерская ситуация | Предпочтительный подход | Клиническое обоснование |
|---|---|---|
| Первый плод в головном предлежании, второй — в головном | Возможно плановое родоразрешение через естественные родовые пути | При отсутствии других противопоказаний обеспечиваются наиболее благоприятные условия для последовательного рождения обоих плодов |
| Первый плод в головном предлежании, второй — в тазовом | Возможны вагинальные роды | Второй плод может быть извлечён за тазовый конец опытным акушером при соответствующих размерах и стабильном состоянии плода |
| Первый плод в головном предлежании, второй — в поперечном положении | Индивидуальная тактика после рождения первого плода | Допустимы поворот второго плода, экстракция за тазовый конец либо экстренное кесарево сечение |
| Первый плод в тазовом предлежании | Плановое кесарево сечение | Повышены риски выпадения пуповины, травмы, задержки рождения головки и сцепления плодов |
| Первый плод в поперечном положении | Кесарево сечение | Продольное продвижение предлежащей части по родовому каналу невозможно |
| Моноамниотическая двойня | Плановое кесарево сечение | Высок риск переплетения и острого сдавления пуповин независимо от предлежания плодов |
| Выраженная дискордантность массы плодов или признаки страдания плода | Тактика преимущественно оперативная | Способ родоразрешения определяется предполагаемой массой, состоянием плодов и совокупностью акушерских факторов |
Окончательный способ родоразрешения устанавливают с учётом хориальности и амниальности, срока гестации, предполагаемой массы и положения каждого плода. Предлежание необходимо повторно уточнять ультразвуковым исследованием непосредственно перед родами или при их начале. Планируемые вагинальные роды двойней проводят в стационаре с возможностью непрерывной кардиотокографии, ультразвукового контроля и немедленного оперативного вмешательства. Таким образом, тазовое предлежание первого плода принципиально отличается от неправильного положения второго и служит основанием для выбора кесарева сечения.