2) окситоцином (+)
3) мизопростолом
4) динопростоном
После амниотомии механическое воздействие на плодные оболочки не всегда приводит к формированию эффективной сократительной активности матки. При отсутствии регулярных схваток в течение нескольких часов, особенно при зрелой шейке матки, следующим этапом родовозбуждения является внутривенная инфузия окситоцина. Он связывается с рецепторами миометрия, активирует фосфолипазу C, повышает внутриклеточную концентрацию кальция и усиливает координированные сокращения матки; дополнительно стимулируется локальный синтез простагландинов.
Окситоцин вводят с помощью инфузомата, начиная с небольшой дозы и постепенно титруя ее до достижения эффективной родовой деятельности. Оценивают не только частоту схваток, но и их продолжительность, динамику раскрытия шейки матки и продвижение предлежащей части плода. Целевой считается регулярная сократительная активность, обычно около 3–5 схваток за 10 минут, при отсутствии патологических изменений сердечного ритма плода.
Простагландины, включая динопростон и мизопростол, преимущественно применяют для созревания шейки матки при ее неблагоприятном состоянии; после амниотомии и при возможности проведения стимуляции окситоцином они обычно не являются первым выбором. Мифепристон, являющийся антагонистом прогестероновых рецепторов, не используется как стандартное средство продолжения интранатального родовозбуждения. Перед началом инфузии необходимо исключить противопоказания к влагалищным родам, неправильное положение или вставление плода, клинически узкий таз и признаки дистресса плода.
| Метод или критерий | Основная роль | Практическое значение после амниотомии |
|---|---|---|
| Окситоцин | Стимуляция сократительной активности миометрия | Предпочтительный метод при отсутствии регулярных схваток после вскрытия плодного пузыря; вводится внутривенно с титрацией |
| Амниотомия | Механическое и нейрогуморальное усиление родовой деятельности, оценка околоплодных вод | При отсутствии эффекта сама по себе не обеспечивает достаточной родовой деятельности и может потребовать добавления окситоцина |
| Динопростон | Созревание шейки матки и индукция сокращений | Чаще используется при неблагоприятной шейке до амниотомии; после разрыва оболочек не является стандартным следующим шагом при зрелой шейке |
| Мизопростол | Простагландин-индуцированное созревание шейки и родовозбуждение | Применяется по специальным протоколам, преимущественно при незрелой шейке; требует осторожности из-за риска тахисистолии |
| Мифепристон | Блокада прогестероновых рецепторов, подготовка шейки матки | Не относится к стандартной терапии отсутствия регулярных схваток в активном интранатальном периоде |
| Эффективная родовая деятельность | Регулярные схватки с прогрессивным раскрытием шейки и продвижением плода | Оценка только частоты схваток недостаточна; необходим контроль динамики родов и состояния плода |
| Безопасность стимуляции | Профилактика гиперстимуляции матки и гипоксии плода | Требуются кардиотокография и контроль частоты схваток; при тахисистолии или патологическом КТГ окситоцин уменьшают либо отменяют |
Таким образом, выбор окситоцина основан на необходимости усилить сократительную активность матки после завершения механического этапа индукции. При отсутствии эффекта на фоне адекватной стимуляции повторно оценивают соответствие размеров таза и головки плода, положение плода и признаки обструкции родов. Длительный безводный период требует наблюдения за температурой матери и признаками внутриамниотической инфекции. Дальнейшая тактика определяется совокупностью клинической динамики, данных кардиотокографии и состояния матери и плода.