2) однократным приемом алкоголя
3) опухолью в гипоталамусе (+)
4) продолжительным стажем курения
Гиперпролактинемия при бесплодии может быть связана с опухолью гипоталамической области, например краниофарингиомой, глиомой или герминомой. В норме гипоталамус постоянно выделяет дофамин, который по гипофизарной ножке поступает в аденогипофиз и тормозит секрецию пролактина лактотрофами. Опухолевое поражение гипоталамуса или компрессия гипофизарной ножки нарушают дофаминергическое торможение, поэтому концентрация пролактина повышается; этот механизм называют эффектом перерыва ножки.
Избыток пролактина подавляет пульсирующую секрецию гонадолиберина, вследствие чего снижается продукция фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. У женщин это приводит к нарушению фолликулогенеза, ановуляции, олигоменорее или аменорее, недостаточности лютеиновой фазы и бесплодию; возможна галакторея, однако она наблюдается не всегда. При гипоталамическом поражении гиперпролактинемия чаще умеренная, тогда как значительно более высокие значения, особенно свыше 200 нг/мл, требуют прежде всего исключения пролактиномы.
Для подтверждения состояния пролактин определяют повторно утром, натощак, после периода покоя, поскольку стресс, боль и стимуляция молочных желез способны временно повышать его уровень. Одновременно исключают беременность, гипотиреоз, лекарственную гиперпролактинемию и макропролактинемию; при стойком повышении выполняют МРТ гипофиза и гипоталамической области с контрастированием. Однократный прием алкоголя, длительный стаж курения и хориоамнионит не являются типичными причинами хронической гиперпролактинемии, способной вызвать эндокринное бесплодие.
| Состояние | Механизм повышения пролактина | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|
| Опухоль гипоталамуса или гипофизарной ножки | Утрата поступления дофамина к аденогипофизу, эффект перерыва ножки | Обычно умеренная гиперпролактинемия; МРТ выявляет объемное образование, возможны головная боль и нарушения полей зрения |
| Пролактинома | Автономная секреция пролактина лактотрофной аденомой гипофиза | Стойкое значительное повышение пролактина; микро- или макроаденома на МРТ, при макроаденоме возможна хиазмальная симптоматика |
| Беременность и лактация | Физиологическая стимуляция лактотрофов эстрогенами и сосанием | Подтверждение беременности; повышение пролактина соответствует физиологическому состоянию и не расценивается как опухолевая гиперпролактинемия |
| Лекарственная гиперпролактинемия | Блокада дофаминовых D2-рецепторов или истощение дофаминергической передачи | Антипсихотики, некоторые антидепрессанты, метоклопрамид, домперидон; связь с началом терапии, обычно умеренное повышение |
| Первичный гипотиреоз | Повышение тиреолиберина стимулирует секрецию тиреотропина и пролактина | Высокий ТТГ и сниженный свободный Т4; коррекция гипотиреоза обычно нормализует пролактин |
| Макропролактинемия | Преимущественно биологически малоактивные комплексы пролактина с иммуноглобулинами | Высокий общий пролактин при минимальных клинических проявлениях; подтверждение методом преципитации полиэтиленгликолем |
Таким образом, гипоталамическая опухоль вызывает гиперпролактинемию преимущественно не за счет автономной секреции гормона, а вследствие нарушения дофаминового контроля. Ключевым клиническим следствием является гипогонадотропный гипогонадизм с ановуляцией и нарушением менструального цикла. Тактика зависит от причины: при опухолевом процессе требуется нейровизуализация и консультация нейрохирурга, а при функциональной или лекарственной гиперпролактинемии устраняют провоцирующий фактор. Агонисты дофамина применяют по показаниям, особенно при пролактиноме, с учетом характера объемного образования.