2) разрыв влагалища (+)
3) тромбоз вен нижних конечностей
4) разрыв лобкового симфиза
Дистоция плечиков возникает после рождения головки плода, когда переднее плечико задерживается за лобковым симфизом и самостоятельное продвижение туловища прекращается. Увеличение поперечного диаметра плечевого пояса, выраженное натяжение мягких тканей и необходимость выполнения акушерских пособий повышают риск травмы влагалища, шейки матки и промежности. Поэтому наиболее частым осложнением из представленных является разрыв влагалища — повреждение его слизистой и мышечного слоя с возможным формированием боковой или паравагинальной гематомы.
Клинически разрыв влагалища проявляется кровотечением после рождения плода, болезненностью, иногда нарастающей гематомой и признаками гиповолемии. Диагноз устанавливают при обязательном осмотре родовых путей в зеркалах после родоразрешения; продолжающееся кровотечение при хорошо сократившейся матке особенно характерно для травмы мягких тканей. Лечение заключается в адекватном обезболивании, хорошем освещении и визуализации раны, послойном ушивании рассасывающимся материалом, а при обширной гематоме — в ее вскрытии, эвакуации сгустков и надежном гемостазе.
| Осложнение | Основной механизм | Ключевые признаки и диагностика | Принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Разрыв влагалища | Перерастяжение тканей плечевым поясом и травматизация при акушерских маневрах | Кровотечение при сокращенной матке, видимая рана или паравагинальная гематома; осмотр в зеркалах | Послойное ушивание и гемостаз; при гематоме — дренирование по показаниям |
| Тяжелый разрыв промежности | Чрезмерное растяжение тканей при рождении плечиков и туловища | Нарушение целостности промежности; при III–IV степени — повреждение анального сфинктера или прямой кишки | Послойная реконструкция с восстановлением сфинктера, профилактика инфекции и запоров |
| Послеродовое кровотечение | Сочетание травмы родовых путей и гипотонии матки | Кровопотеря свыше 500 мл после вагинальных родов либо признаки гемодинамической нестабильности | Одновременная оценка тонуса матки и родовых путей, утеротоники, ушивание травм, инфузионно-трансфузионная терапия |
| Разрыв матки | Крайне тяжелое повреждение миометрия, чаще на фоне рубца или препятствия родам | Острая боль, нарушение сердцебиения плода, прекращение схваток, геморрагический шок; подтверждение во время операции | Неотложная лапаротомия с ушиванием разрыва или гистерэктомией |
| Диастаз или разрыв лонного сочленения | Чрезмерное разведение таза и повреждение связочного аппарата | Сильная боль над лоном, затруднение ходьбы, болезненность и патологическая подвижность; подтверждение УЗИ или рентгенографией | Тазовый бандаж, обезболивание, ограничение нагрузки; хирургическая стабилизация требуется редко |
| Тромбоз глубоких вен | Венозный застой, гиперкоагуляция беременности и послеродового периода | Односторонний отек, боль и увеличение окружности конечности; ультразвуковое дуплексное сканирование | Антикоагулянтная терапия после оценки риска кровотечения |
Профилактика тяжелой травмы включает своевременное распознавание дистоции плечиков, отказ от чрезмерной тракции за головку и последовательное выполнение рекомендованных маневров. После устранения задержки плечиков необходимо оценить состояние матери и плода, количественно определить кровопотерю и тщательно осмотреть родовые пути. При продолжающемся кровотечении нельзя ограничиваться оценкой сократительной способности матки, поскольку скрытая влагалищная или паравагинальная травма может быстро привести к геморрагическому шоку.