2) 15-20 (+)
3) 23-25
4) 11-13
При массивной акушерской кровопотере быстро формируется коагулопатия, обусловленная потреблением факторов свертывания, гемодилюцией после инфузий и переливания эритроцитов, гипотермией и ацидозом. Свежезамороженная плазма содержит лабильные и стабильные плазменные факторы свертывания и применяется для коррекции удлинения протромбинового времени, АЧТВ или повышения МНО. Расчётная терапевтическая доза составляет 15–20 мл/кг: меньший объём часто не обеспечивает достаточного повышения концентрации факторов, тогда как необоснованное увеличение дозы повышает риск перегрузки объёмом и трансфузионно-ассоциированных осложнений.
Переливание плазмы не должно рассматриваться как способ восполнения ОЦК или изолированной коррекции артериальной гипотензии. Введение проводят в составе протокола массивной трансфузии, предпочтительно после оценки коагулограммы и/или вискоэластического тестирования; плазма должна быть совместима по системе ABO. Тактика корректируется по клиническому кровотечению, уровню фибриногена, числу тромбоцитов, МНО, АЧТВ, температуре тела и концентрации ионизированного кальция.
| Компонент или показатель | Ориентир при массивном акушерском кровотечении | Клиническое значение и принцип коррекции |
|---|---|---|
| Свежезамороженная плазма | 15–20 мл/кг; особенно при МНО или АЧТВ более 1,5 верхней границы нормы | Восполняет дефицит растворимых факторов свертывания; не используется только для увеличения объёма циркулирующей крови |
| Эритроцитарный компонент | Переливается при продолжающемся кровотечении и признаках геморрагического шока | Восстанавливает транспорт кислорода; в острой фазе решение не основывают только на уровне гемоглобина, поскольку он может запаздывать относительно реальной кровопотери |
| Тромбоциты | Обычно показаны при уровне менее 50 × 109/л на фоне активного кровотечения | Поддержание тромбоцитов выше 50 × 109/л необходимо для эффективного первичного гемостаза |
| Фибриноген | При акушерском кровотечении настораживает уровень менее 2,0 г/л | Требуется раннее введение криопреципитата или концентрата фибриногена; целевой уровень обычно не ниже 2,0 г/л |
| Ионизированный кальций и температура | Ионизированный кальций менее 1,0–1,1 ммоль/л и гипотермия менее 35–35,5 °C | Гипокальциемия нарушает сокращение миокарда и коагуляцию, а гипотермия усиливает коагулопатию; необходимы согревание и коррекция кальция |
| Сбалансированная массивная трансфузия | На начальном этапе часто используют соотношение эритроциты:плазма:тромбоциты около 1:1:1 или 1:1:2 по локальному протоколу | Позволяет одновременно поддерживать перенос кислорода и гемостаз до получения лабораторных или вискоэластических данных |
Таким образом, объём 15–20 мл/кг является стандартной стартовой дозой плазмы для восполнения клинически значимого дефицита факторов свертывания при массивной кровопотере. Повторное введение определяют не автоматически, а по динамике кровотечения и лабораторным показателям. Параллельно необходимо немедленно контролировать источник кровотечения: применять утеротоники, механические методы и хирургический гемостаз по показаниям. Ранняя коррекция гипофибриногенемии особенно важна, поскольку снижение фибриногена является одним из наиболее ранних признаков тяжёлой акушерской коагулопатии.