2) нарушением структуры фиброзного кольца, сухожильной хордой при неизменённых створках самого клапана
3) нарушением функции фиброзного кольца, сосочковых мышц при изменённых створках самого клапана
4) укорочением створок митрального клапана, поражением подклапанных структур
Органическая митральная недостаточность обусловлена первичным структурным поражением клапанного аппарата: створок, комиссур, сухожильных хорд, папиллярных мышц и иногда фиброзного кольца. При ревматическом процессе формируются фиброз, утолщение и сморщивание створок, их укорочение, сращение комиссур, укорочение хорд и кальциноз. Из-за неполного смыкания створок во время систолы часть крови возвращается из левого желудочка в левое предсердие, что и определяет клапанную регургитацию.
Именно сочетание деформации створок с поражением подклапанных структур наиболее характерно для органического, или первичного, варианта недостаточности и обосновывает правильность отмеченного ответа. При функциональной (вторичной) митральной регургитации створки изначально могут быть морфологически сохранны: недостаточность возникает вследствие дилатации фиброзного кольца, изменения геометрии левого желудочка и смещения папиллярных мышц. Эхокардиография выявляет деформацию и ограничение подвижности створок, неполную зону их коаптации, струю регургитации по цветному допплеровскому картированию, а при длительном течении — увеличение левого предсердия и левого желудочка.
| Вариант поражения | Основной механизм | Типичные морфологические признаки | Эхокардиографические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Органическая митральная недостаточность | Первичное повреждение клапанного аппарата | Фиброз, укорочение или разрушение створок, поражение хорд и папиллярных мышц, кальциноз | Деформация створок, неполная коаптация, визуализация первичного дефекта и систолической регургитации |
| Ревматическое поражение | Поствоспалительное рубцевание клапана | Утолщение и сморщивание створок, комиссуральное сращение, укорочение хорд, кальциноз | Ограничение подвижности створок, сочетание регургитации со стенозом или признаками подклапанного фиброза |
| Дегенеративное поражение | Миксоматозная дегенерация или фиброэластическая недостаточность | Пролапс створки, избыточность ткани или ее истончение, возможное удлинение либо разрыв хорд | Пролабирование створки в левое предсердие, эксцентричная струя регургитации, иногда flail -створка |
| Инфекционный эндокардит | Разрушение ткани клапана инфекционным процессом | Вегетации, перфорация, разрыв хорд, деструкция створки | Подвижные вегетации, дефект створки, новая или резко усилившаяся регургитация |
| Функциональная митральная регургитация | Нарушение геометрии левого желудочка без первичного дефекта створок | Дилатация кольца, натяжение створок, апикальное смещение папиллярных мышц | Относительно сохранные створки, тентинг, центральная или функционально эксцентричная струя |
| Влияние беременности | Увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса | Усиление объемной нагрузки на левое предсердие и желудочек | Возможное нарастание регургитации, дилатация камер, легочная гипертензия и признаки сердечной недостаточности |
Во время беременности гемодинамическая нагрузка способна сделать ранее компенсированную органическую недостаточность клинически значимой. Тяжесть оценивают комплексно по данным допплер-эхокардиографии, включая объем регургитации, эффективную площадь отверстия регургитации, ширину vena contracta и влияние порока на размеры камер сердца. Клинически значимыми проявлениями являются одышка, снижение толерантности к нагрузке, сердцебиение, застойные хрипы и признаки легочной гипертензии. Тактика ведения определяется степенью регургитации, функциональным состоянием левого желудочка, наличием аритмий и признаков декомпенсации.