2) наружного сфинктера заднего прохода без повреждения стенки прямой кишки
3) наружного сфинктера заднего прохода с повреждением стенки прямой кишки (+)
4) сухожильного центра промежности, кожи и мышц промежности
Разрыв промежности IV степени по классификации Sultan/RCOG распространяется через комплекс анального сфинктера и достигает слизистой оболочки аноректального отдела, то есть стенки прямой кишки. Поэтому повреждение наружного сфинктера в сочетании с дефектом стенки прямой кишки является определяющим признаком данного варианта травмы. В современной классификации также оценивают повреждение внутреннего анального сфинктера, которое нередко сопровождает разрыв IV степени.
Механизм травмы связан с дальнейшим распространением разрыва через кожу и мышцы промежности, сухожильный центр и наружный анальный сфинктер в сторону аноректальной слизистой. Клинически такое повреждение может проявляться нарушением анатомии промежности, кровотечением и последующим риском недержания газов или кала. При подозрении на тяжелый разрыв обязательны тщательный осмотр и пальцевое ректальное исследование, позволяющие выявить дефект сфинктера или слизистой, который может быть неочевиден при визуальной оценке.
| Степень разрыва | Поврежденные структуры | Ключевой дифференциальный признак |
|---|---|---|
| I | Кожа промежности и/или слизистая влагалища | Мышцы промежности и анальный сфинктер сохранены |
| II | Кожа, слизистая влагалища, мышцы промежности и сухожильный центр | Наружный анальный сфинктер не поврежден |
| IIIa | Менее 50% толщины наружного анального сфинктера | Повреждение сфинктера без дефекта аноректальной слизистой |
| IIIb | Более 50% толщины наружного анального сфинктера | Сохраняется целостность слизистой прямой кишки |
| IIIc | Наружный и внутренний анальные сфинктеры | Аноректальная слизистая не повреждена |
| IV | Анальный сфинктерный комплекс и слизистая аноректального отдела | Наличие дефекта стенки прямой кишки; это наиболее тяжелая степень |
Разрыв IV степени требует послойного восстановления слизистой прямой кишки, внутреннего и наружного сфинктеров и мышц промежности в условиях операционной. Предпочтительно, чтобы ушивание выполнял специалист, имеющий опыт коррекции акушерской травмы сфинктера. После операции применяют обезболивание, профилактику запоров и, по показаниям, антибактериальную профилактику. Необходимы контроль за заживлением и последующая оценка функции кишечника, поскольку поздним осложнением может быть анальное недержание.