2) выворот матки
3) частичное плотное прикрепление плаценты
4) гипотоническое кровотечение (+)
Крупный плод приводит к перерастяжению миометрия, особенно при сочетании с многоводием, многоплодием или затяжными родами. После отделения плаценты матка должна интенсивно сократиться и ретрагироваться, сдавливая спиральные артерии в зоне плацентарной площадки. При чрезмерном растяжении мышечных волокон сократительная способность снижается, формируется гипотония или атония матки, поэтому в раннем послеродовом периоде возрастает риск первичного послеродового кровотечения.
Гипотоническое кровотечение проявляется обильным кровотечением из половых путей, увеличенной и мягкой, дряблой маткой, недостаточным сокращением дна матки после массажа и введения утеротоников. Кровь обычно выделяется диффузно из области плацентарной площадки, а не из единичного повреждённого сосуда. Диагноз устанавливают клинически с учётом количественно измеренной кровопотери, состояния матки и гемодинамики; визуальная оценка объёма крови может существенно занижать тяжесть кровотечения.
Важное значение имеет исключение других причин первичного послеродового кровотечения: задержки частей плаценты, травмы родовых путей, нарушения гемостаза и выворота матки. При атонии требуется немедленная последовательная помощь: опорожнение мочевого пузыря, наружный массаж матки, введение окситоцина и при необходимости других утеротоников, а при сохраняющемся кровотечении — внутриматочная баллонная тампонада и хирургический гемостаз.
| Причина кровотечения | Состояние матки | Характерные признаки | Основной диагностический подход | Принцип неотложной помощи |
|---|---|---|---|---|
| Атония или гипотония матки | Увеличена, мягкая, плохо сокращается | Диффузное обильное кровотечение из плацентарной площадки | Пальпация матки, оценка кровопотери, гемодинамики и ответа на массаж | Массаж, опорожнение мочевого пузыря, окситоцин и другие утеротоники; при неэффективности — тампонада или операция |
| Задержка частей плаценты или патологическое прикрепление | Сокращение может быть недостаточным | Плацента неполная либо не отделяется; кровотечение продолжается | Осмотр последа, ручное обследование полости матки, ультразвуковое исследование по показаниям | Удаление задержавшихся тканей с одновременной утеротонической и гемостатической терапией |
| Травма родовых путей | Обычно плотная, хорошо сокращённая | Яркое кровотечение при относительно нормальном тонусе матки | Осмотр шейки матки, влагалища, промежности и области эпизиотомии | Немедленное ушивание разрывов и коррекция гиповолемии |
| Выворот матки | Дно матки не определяется в брюшной полости | Резкая боль, коллапс, масса в области влагалища или за его пределами | Гинекологический осмотр и пальпация живота; состояние требует немедленного распознавания | Срочное вправление матки, обезболивание, утеротоники после вправления и лечение шока |
| Коагулопатия | Может быть сокращённой | Диффузное кровоточение из мест инъекций, ран и слизистых, плохо формируются сгустки | Коагулограмма, фибриноген, количество тромбоцитов, клиническая оценка | Массивная гемотрансфузионная терапия и коррекция конкретного дефекта гемостаза |
| Переполненный мочевой пузырь | Матка может быть смещена и сокращаться недостаточно | Задержка мочи, высокое стояние дна матки, усиление гипотонии | Пальпация над лоном, оценка диуреза, катетеризация по показаниям | Опорожнение мочевого пузыря как дополнительная мера восстановления сокращений матки |
Таким образом, макросомия является фактором перерастяжения матки и повышает вероятность гипотонического кровотечения, но не считается специфической причиной выворота или патологического прикрепления плаценты. Профилактика включает активное ведение третьего периода родов и своевременное введение окситоцина. После родов необходимы регулярная оценка тонуса и высоты стояния дна матки, контроль кровопотери и раннее выявление признаков гиповолемии. Быстрое восстановление сокращений матки существенно снижает риск тяжёлого послеродового кровотечения.