2) синоатриальным узлом
3) волокнами Пуркинье (+)
4) пучком Гиса
Автоматизм — это способность специализированных клеток проводящей системы сердца самостоятельно генерировать импульсы без внешнего раздражения. В норме действует иерархия водителей ритма: чем ниже расположен отдел проводящей системы, тем ниже его собственная частота спонтанной диастолической деполяризации. Синоатриальный узел обладает наибольшим автоматизмом и подавляет активность нижележащих центров за счёт более частого возбуждения — механизма сверхчастотного подавления.
Волокна Пуркинье являются наиболее дистальным латентным водителем ритма и имеют минимальную скорость спонтанной диастолической деполяризации, обычно обеспечивая собственный ритм примерно 15–30 в минуту. Поэтому при сохранной функции синусового узла и атриовентрикулярного соединения их автоматизм клинически не проявляется. При угнетении или блокаде вышележащих центров возникают замещающие идиовентрикулярные ритмы с широкими комплексами QRS и низкой частотой, что отражает активацию дистальной системы Гиса—Пуркинье.
| Отдел проводящей системы | Ориентировочная частота собственного автоматизма, в минуту | Роль в норме | Тип ритма при утрате вышележащего водителя |
|---|---|---|---|
| Синоатриальный узел | 60–80 | Основной водитель ритма; возбуждение распространяется на предсердия и далее на желудочки | Синусовый ритм |
| Атриовентрикулярное соединение | 40–60 | Резервный водитель ритма и физиологический фильтр проведения импульсов к желудочкам | Замещающий узловой ритм; обычно узкие комплексы QRS |
| Пучок Гиса | Примерно 30–40 | Проводит возбуждение из атриовентрикулярного узла к ножкам пучка | Проксимальный идиовентрикулярный ритм, чаще с расширением QRS |
| Волокна Пуркинье | Примерно 15–30 | Обеспечивают быстрое проведение импульса по миокарду желудочков | Дистальный идиовентрикулярный ритм: редкий, с широкими деформированными QRS |
| Сверхчастотное подавление | Не относится к самостоятельной частоте | Более быстрый источник импульсов подавляет автоматизм нижележащих центров | При прекращении подавления активируются латентные водители ритма |
| Клиническая оценка замещающего ритма | Частота ниже нормальной для синусового ритма | Позволяет предположить уровень нарушения автоматизма или проведения | Чем ниже источник, тем меньше частота и тем шире комплекс QRS |
Таким образом, минимальный автоматизм характерен для наиболее дистально расположенных волокон Пуркинье. Их активация обычно свидетельствует о тяжёлом нарушении функции синусового узла, атриовентрикулярного соединения или проведения по системе Гиса. На электрокардиограмме это проявляется редким идиовентрикулярным ритмом с широкими комплексами QRS. Выраженная брадикардия при таком ритме может требовать неотложной оценки гемодинамики и решения вопроса о временной или постоянной электрокардиостимуляции.