2) желания женщины
3) срока беременности (+)
4) самочувствия женщины
При сочетании рака шейки матки и беременности тактика определяется не только стадией по FIGO, морфологическим типом и факторами прогноза, но и гестационным сроком. Он определяет степень зрелости плода, риск тератогенного и фетотоксического воздействия лечения, техническую выполнимость операции и возможность безопасного продолжения беременности до жизнеспособности плода. Поэтому один и тот же объем опухолевого поражения на раннем и позднем сроке может требовать различной последовательности лечебных мероприятий.
В I триместре особенно высок риск эмбриотоксичности лекарственной терапии, поскольку продолжаются органогенез и плацентация; химиотерапию в этот период, как правило, не проводят. После завершения органогенеза в отдельных клинических ситуациях возможно применение химиотерапии, чаще на основе препаратов платины, с прекращением лечения за несколько недель до родоразрешения. Лучевая терапия во время беременности противопоказана из-за повреждающего действия ионизирующего излучения на эмбрион или плод. При ранних формах заболевания могут рассматриваться органосохраняющие или отсроченные вмешательства, тогда как при распространенном процессе необходимость немедленного лечения может исключать ожидательную тактику.
| Гестационный период | Ключевое клиническое значение | Принцип лечебной тактики |
|---|---|---|
| I триместр | Органогенез; максимальная чувствительность эмбриона к цитотоксическим препаратам и анестезиологическим воздействиям | Уточнение стадии и морфологии; обсуждение продолжения беременности; химиотерапию обычно не назначают, хирургическое лечение возможно только по строгим показаниям |
| II триместр | Завершение органогенеза; плод еще не всегда жизнеспособен вне матки | В отдельных случаях допускается проведение системной терапии после 14 недель или отсрочка радикального лечения при стабильной опухоли; решение принимает мультидисциплинарная команда |
| III триместр до доношенности | Возрастает значение зрелости плода и возможности неонатального выхаживания | При отсутствии немедленной угрозы жизни возможно продолжение беременности до оптимального срока родоразрешения с коррекцией онкологической тактики |
| Поздний III триместр | Приближение срока жизнеспособности или доношенности плода позволяет сократить интервал до definitive лечения | Планируют родоразрешение и последующее радикальное лечение; химиотерапию прекращают заблаговременно для снижения риска миелосупрессии и осложнений у матери и новорожденного |
| Любой срок при показаниях к лучевой терапии | Ионизирующее излучение обладает выраженным эмбрио- и фетотоксическим действием | Лучевую терапию во время беременности не проводят; вопрос о сроках ее начала решают с учетом стадии, агрессивности опухоли и возможности завершения беременности |
| После родоразрешения | Исчезают ограничения, связанные с воздействием лечения на плод | Выполняют полный объем онкологического лечения в соответствии со стадией, гистологией и молекулярно-биологическими характеристиками опухоли |
Желание женщины и ее соматическое состояние имеют важное значение при выборе тактики, однако не заменяют оценку гестационного срока и онкологических факторов. Количество беременностей не определяет биологию опухоли и не является основным критерием планирования лечения. Решение принимают индивидуально с участием акушера-гинеколога, онколога, радиотерапевта, неонатолога и специалиста по анестезиологии. Целью является баланс между онкологической безопасностью матери, возможностью сохранения беременности и минимизацией риска для плода.