2) плотного прикрепления плаценты
3) выпадения петель пуповины
4) разрыва промежности 3 степени
Клинически узкий таз — это несоответствие между размерами таза матери и предлежащей части плода, проявляющееся в родах нарушением продвижения головки, несмотря на достаточную родовую деятельность. Важными признаками являются отсутствие или прекращение продвижения головки, выраженная конфигурация костей черепа и образование родовой опухоли; диагноз основывается на совокупности клинических данных, а не только на размерах таза.
При кесаревом сечении в условиях выраженного несоответствия головка нередко оказывается глубоко фиксированной и с трудом извлекается из малого таза. Для ее выведения требуется значительное усилие, при этом края поперечного разреза нижнего маточного сегмента могут непреднамеренно разрываться в латеральном направлении, вниз к шейке матки или в область широких связок. Такое продолжение разреза повышает риск повреждения ветвей маточной артерии, массивного кровотечения, образования гематомы и технических трудностей при ушивании матки.
Остальные состояния не являются закономерным следствием клинически узкого таза. Аномальное врастание плаценты связано прежде всего с предлежанием плаценты, рубцом на матке и другими факторами риска; выпадение петель пуповины чаще обусловлено высоким стоянием предлежащей части, неправильным положением плода или излитием вод; тяжелые разрывы промежности относятся преимущественно к осложнениям вагинальных родов.
| Состояние или ситуация | Основной механизм | Характерные признаки и связь с осложнением |
|---|---|---|
| Анатомически узкий таз | Уменьшение одного или нескольких размеров таза | Может не приводить к осложнениям, если размеры головки и таза соразмерны; сам по себе не равнозначен клиническому несоответствию |
| Клинически узкий таз | Функциональное несоответствие размеров головки плода и таза матери | Остановка продвижения головки, выраженное формирование костного кольца, отсутствие эффекта от адекватной родовой деятельности |
| Глубоко фиксированная головка при кесаревом сечении | Механическое ущемление головки в полости таза и затрудненное ее выведение | Необходимость дополнительных приемов извлечения; повышается вероятность травматического расширения маточного разреза |
| Непреднамеренное продолжение разреза на матке | Разрыв угла поперечной гистеротомии при тракции за головку или использовании инструментов | Кровотечение, повреждение маточной артерии или шейки матки, возможное распространение разрыва в широкую связку |
| Врастание плаценты, или placenta accreta spectrum | Патологическое проникновение ворсин хориона в миометрий и за его пределы | Связано с рубцом на матке и предлежанием плаценты; не является прямым последствием узкого таза |
| Выпадение петель пуповины | Смещение пуповины ниже предлежащей части при недостаточном ее прилегании к входу в таз | Чаще наблюдается при высоком стоянии головки, тазовом или поперечном положении плода и преждевременном излитии вод |
| Разрыв промежности III степени | Травматическое повреждение промежности с вовлечением сфинктера прямой кишки | Типичнее для вагинальных родов, особенно при крупном плоде и инструментальном пособии; при кесаревом сечении не является ожидаемым осложнением |
Таким образом, клинически узкий таз создает наиболее неблагоприятные условия именно для извлечения предлежащей части через разрез на матке. Для снижения риска используют достаточный размер гистеротомии, осторожное выведение глубоко стоящей головки и при необходимости акушерские приемы ее приподнимания. При возникновении продолжения разреза необходимо быстро оценить источник кровотечения, визуализировать сосудистые структуры и надежно ушить повреждение.