2) хромоцистоскопию
3) обзорную рентгенографию почек и мочевых путей
4) УЗИ почек и МСКТ органов мочевой системы с контрастированием (+)
При подозрении на травму почки обследование должно одновременно быстро выявить свободную жидкость и определить анатомический объём повреждения. Ультразвуковое исследование применяют как доступный неинвазивный метод первичной оценки: оно позволяет обнаружить периренальную гематому, грубое нарушение структуры почки и свободную жидкость в брюшной полости. У гемодинамически стабильного пациента методом выбора является мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием, поскольку она наиболее точно выявляет разрывы паренхимы, повреждение чашечно-лоханочной системы, активную экстравазацию контраста, травму сосудов и сочетанные повреждения органов.
Оптимальное КТ-исследование выполняют в несколько фаз; при подозрении на повреждение мочевых путей добавляют отсроченную экскреторную фазу. Контрастное исследование позволяет не только подтвердить травму, но и определить её степень по классификации AAST, что необходимо для выбора между наблюдением, эндоваскулярной эмболизацией, дренированием или хирургическим лечением. Наличие макро- или микрогематурии повышает вероятность повреждения, однако её отсутствие не исключает тяжёлую сосудистую травму или отрыв почечной ножки.
Обзорная рентгенография имеет ограниченную ценность и может показать лишь косвенные признаки, например переломы рёбер или позвоночника, рентгеноконтрастное инородное тело и изменение тени почки. Хромоцистоскопия оценивает выделительную функцию мочеточников и состояние мочевого пузыря, но не позволяет полноценно исследовать почечную паренхиму и ретроперитонеальное пространство. Радиоизотопная ренография не предназначена для первичной диагностики острой травмы, а брюшная аортография является инвазивным исследованием, используемым преимущественно при отдельных сосудистых показаниях; в большинстве ситуаций её диагностические задачи заменяет КТ-ангиография.
| Степень повреждения почки по AAST | Типичные признаки при контрастной МСКТ | Диагностическое и клиническое значение |
|---|---|---|
| I | Ушиб почки или небольшая стабильная субкапсулярная гематома без разрыва паренхимы | Обычно не требует оперативного вмешательства; важны наблюдение и контроль гемодинамики |
| II | Периренальная гематома в пределах фасции Героты или поверхностный разрыв глубиной до 1 см без повреждения чашечно-лоханочной системы | Как правило, ведётся консервативно при стабильном состоянии пациента |
| III | Разрыв паренхимы глубже 1 см без сообщения с чашечно-лоханочной системой; возможна травма сегментарных сосудов без активного кровотечения | Требует оценки динамики кровотечения и перфузии почки; чаще возможно органосохраняющее лечение |
| IV | Разрыв распространяется на чашечно-лоханочную систему с мочевой экстравазацией, либо имеется сегментарное/воротное сосудистое повреждение с ограниченным кровотечением | Может потребоваться стентирование, дренирование, ангиоэмболизация или операция в зависимости от состояния |
| V | Размозжение почки, отрыв почечной ножки или магистральных сосудов с выраженной девascularизацией; массивное кровотечение | Тяжёлая травма с высоким риском геморрагического шока, часто требует экстренного хирургического или эндоваскулярного контроля |
При нестабильной гемодинамике первостепенное значение имеют реанимационные мероприятия и быстрая ультразвуковая оценка по протоколу FAST, тогда как транспортировка на КТ допустима только после стабилизации. Стабильному пациенту МСКТ с контрастированием позволяет планировать органосохраняющую тактику и выявлять показания к эмболизации. Объём вмешательства определяется не одной лишь степенью по AAST, а сочетанием КТ-признаков, гемодинамики, продолжающейся гематурии и сопутствующих повреждений.