2) воспалительных заболеваний гениталий
3) предменструального синдрома в анамнезе
4) дисменореи и диспареунии в анамнезе
Комбинированные оральные контрацептивы содержат эстрогенный компонент, который повышает риск венозной тромбоэмболии. Эстрогены усиливают синтез в печени факторов свертывания крови, уменьшают активность естественных антикоагулянтных механизмов и способствуют развитию резистентности к активированному протеину C. Поэтому перенесенные тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии указывают на повышенную вероятность повторного тромботического события при использовании эстрогенсодержащей контрацепции.
По медицинским критериям приемлемости контрацепции применение комбинированных гормональных методов при высоком риске рецидива венозной тромбоэмболии относится к категории 4: потенциальный вред превышает любую возможную пользу, поэтому метод не должен использоваться. При отдельных обстоятельствах, например на фоне терапевтической антикоагуляции, ситуация может соответствовать категории 3 и требует индивидуальной оценки, однако после прекращения антикоагулянтной терапии предпочтение отдают прогестагенным или негормональным методам.
Воспалительные заболевания органов малого таза сами по себе не являются противопоказанием к комбинированным таблеткам, хотя требуют самостоятельного лечения и профилактики инфекций, передаваемых половым путем. При дисменорее и предменструальном синдроме подавление овуляции и стабилизация эндометрия могут уменьшать боль, объем менструальной кровопотери и циклические симптомы. Диспареуния требует выяснения причины, но ее наличие без иных факторов риска также не является абсолютным ограничением для назначения препарата.
| Клиническая ситуация | Оценка применения КОК | Обоснование |
|---|---|---|
| Перенесенная венозная тромбоэмболия с высоким риском рецидива | Противопоказаны | Эстроген дополнительно повышает вероятность повторного тромбоза или тромбоэмболии легочной артерии |
| Текущий тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии | Как правило, не применяются | Необходимы антикоагулянтная терапия и выбор метода без эстрогенного компонента |
| Наследственная тромбофилия | Противопоказаны | Дефицит антитромбина, протеинов C или S и мутация фактора V Лейдена существенно усиливают тромботический риск |
| Воспалительное заболевание органов малого таза | Не является самостоятельным противопоказанием | КОК не лечат инфекцию и не защищают от ее передачи, но не ухудшают течение заболевания |
| Первичная дисменорея | Могут быть рекомендованы | Подавление овуляции и уменьшение продукции простагландинов снижают интенсивность менструальной боли |
| Предменструальный синдром | Возможен лечебный эффект | Стабилизация гормональных колебаний может уменьшать соматические и эмоциональные симптомы |
| Диспареуния | Требуется диагностика причины | Необходимо исключить эндометриоз, воспаление, атрофические и анатомические изменения; сам симптом не является абсолютным противопоказанием |
Перед назначением комбинированной гормональной контрацепции необходимо уточнить личный и семейный тромботический анамнез, курение, возраст, индекс массы тела, наличие мигрени с аурой и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Рутинное лабораторное обследование на наследственные тромбофилии всем пациенткам не проводится, но показано при соответствующих клинических основаниях. При повышенном риске венозной тромбоэмболии рассматривают внутриматочные средства, имплантат или прогестагенные таблетки. Окончательный выбор метода основывается на совокупности факторов риска и медицинских критериях приемлемости.