2) стимуляторы овуляции
3) гормонотерапию в подавляющих дозировках
4) гестагены в циклическом режиме дозирования
Преждевременная недостаточность яичников сопровождается утратой или выраженным снижением фолликулярной активности до 40 лет, вследствие чего уменьшается продукция эстрадиола и компенсаторно повышается уровень фолликулостимулирующего гормона. Поэтому патогенетически обосновано назначение заместительной гормональной терапии: эстроген восполняет дефицит половых стероидов, уменьшает вазомоторные и урогенитальные симптомы, поддерживает минеральную плотность костной ткани и снижает отдалённые сердечно-сосудистые последствия гипоэстрогении.
Гормональную терапию обычно продолжают до среднего возраста естественной менопаузы при отсутствии противопоказаний. При сохранённой матке эстроген обязательно сочетают с прогестогеном в циклическом или непрерывном режиме для профилактики гиперплазии и рака эндометрия; изолированное назначение гестагена не устраняет системный дефицит эстрогенов и поэтому не является полноценным лечением. Заместительные дозы принципиально отличаются от подавляющих: их задача состоит не в угнетении гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, а в восстановлении физиологической гормональной экспозиции.
Стимуляторы овуляции не относятся к базовой терапии, поскольку при преждевременной недостаточности яичников снижено количество функционально активных фолликулов и их ответ на гонадотропины непредсказуем. Спонтанная овуляция иногда возможна, однако лекарственных методов, достоверно восстанавливающих овариальный резерв и устойчиво повышающих частоту естественной беременности, не установлено. При репродуктивных планах пациентке требуется отдельное консультирование по вспомогательным репродуктивным технологиям.
| Критерий или подход | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Возраст | Снижение функции яичников до 40 лет | Отличает преждевременную недостаточность яичников от естественной менопаузы |
| Менструальная функция | Аменорея или нерегулярные менструальные циклы продолжительностью не менее 4 месяцев | Служит основанием для гормонального обследования |
| ФСГ | Повышение более 25 МЕ/л; при диагностической неопределённости анализ повторяют через 4–6 недель | Подтверждает гипергонадотропный характер овариальной недостаточности |
| Эстрадиол | Обычно снижен | Отражает гипоэстрогению, но изолированно не подтверждает диагноз |
| Заместительная гормональная терапия | Эстроген с добавлением прогестогена при сохранённой матке | Корректирует симптомы и предупреждает костные, урогенитальные и метаболические последствия |
| Стимуляция овуляции | Ответ яичников часто отсутствует или непредсказуем | Не заменяет коррекцию хронического дефицита эстрогенов |
| Изолированные гестагены | Обеспечивают трансформацию эндометрия, но не восполняют дефицит эстрогенов | Могут быть компонентом комбинированной схемы, но не самостоятельным патогенетическим лечением |
Перед назначением терапии оценивают противопоказания к эстрогенам, состояние молочных желёз, сердечно-сосудистые факторы риска и минеральную плотность костной ткани. Заместительная гормональная терапия не обладает надёжным контрацептивным эффектом, поскольку эпизодическая овуляция при этом состоянии всё же возможна. При необходимости предупреждения беременности метод контрацепции подбирают отдельно. Лечение должно сопровождаться наблюдением за переносимостью препаратов, характером кровянистых выделений и состоянием костной ткани.