2) повышением выработки пролактостатина
3) сохранением нормального уровня пролактина
4) снижением выработки пролактина
Синдром Киари–Фроммеля относится к гиперпролактинемическим гипогонадным состояниям, обычно возникающим после беременности и родов. Его патогенетической основой является недостаточное образование и поступление в гипофиз пролактостатина — дофамина, синтезируемого нейронами гипоталамуса. В норме дофамин через портальную систему гипофиза активирует D2-рецепторы лактотрофов и тормозит секрецию пролактина; при ослаблении этого влияния уровень пролактина повышается.
Гиперпролактинемия подавляет импульсную секрецию гонадолиберина, вследствие чего снижается продукция ЛГ и ФСГ, нарушаются фолликулогенез и овуляция. Клинически это проявляется длительной аменореей или олигоменореей, галактореей вне периода нормальной лактации, бесплодием, снижением либидо и признаками гипоэстрогении. Поэтому снижение выработки пролактостатина является ключевым механизмом синдрома, а не сохранение или непосредственное уменьшение секреции пролактина.
| Состояние | Уровень пролактина | Типичные клинические признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Синдром Киари–Фроммеля | Повышен, чаще умеренно или значительно | Персистирующая галакторея после родов, аменорея, бесплодие, гипоэстрогенные проявления | Связь с послеродовым периодом; исключение беременности, лекарственных причин и опухоли гипофиза |
| Пролактинома | Повышен, нередко значительно | Галакторея, аменорея; при макроаденоме — головная боль и нарушения полей зрения | МРТ гипофиза с контрастированием; степень повышения пролактина коррелирует с размером опухоли не всегда строго |
| Лекарственная гиперпролактинемия | Обычно умеренно повышен | Галакторея, нарушения цикла, снижение либидо | Приём антагонистов дофамина, некоторых антидепрессантов, нейролептиков, противорвотных средств; нормализация после коррекции терапии |
| Первичный гипотиреоз | Повышен | Аменорея или меноррагии, галакторея, слабость, сонливость, зябкость | Высокий ТТГ и сниженный свободный Т4; тиреотропин-рилизинг-гормон стимулирует также секрецию пролактина |
| Синдром Шихана | Снижен или нормальный, иногда умеренно повышен при смешанном поражении | Послеродовая агалактия, аменорея, слабость, гипотензия, признаки недостаточности других тропных гормонов | Анамнез массивной кровопотери и шока в родах; гипопитуитаризм, низкие уровни ТТГ, АКТГ, ЛГ и ФСГ |
| Физиологическая лактация | Повышен | Галакторея сочетается с недавними родами и ожидаемой лактационной аменореей | Отсутствие патологических симптомов; состояние постепенно регрессирует после прекращения грудного вскармливания |
Для подтверждения гиперпролактинемии определяют пролактин в крови с учётом стрессового влияния venipuncture и при необходимости повторяют анализ. Обязательно исключают беременность, гипотиреоз, лекарственные воздействия и структурную патологию гипофиза; при стойком повышении показана МРТ турецкого седла. Лечение направлено на устранение причины и восстановление дофаминергического торможения, обычно с применением агонистов дофаминовых рецепторов, прежде всего каберголина. При подтверждённой пролактиноме тактика также основывается на медикаментозном снижении пролактина и контроле размеров аденомы.