2) минералокортикоидной; падению (+)
3) глюкокортикоидной; повышению
4) глюкокортикоидной; падению
Сольтеряющий криз при классическом дефиците 21-гидроксилазы обусловлен прежде всего выраженной минералокортикоидной недостаточностью. Нарушается превращение прогестерона в 11-дезоксикортикостерон — предшественник альдостерона, поэтому уменьшается задержка натрия и воды в почках. Развиваются натрийурез, гиповолемия и обезвоживание, что приводит к снижению венозного возврата, сердечного выброса и артериального давления вплоть до гиповолемического шока.
Одновременно снижается синтез кортизола, что усиливает гипотензию за счёт уменьшения сосудистой реактивности к катехоламинам и может сопровождаться гипогликемией. Недостаток кортизола снимает отрицательную обратную связь с гипофизом, вызывая повышение продукции АКТГ и накопление 17-гидроксипрогестерона, который метаболизируется преимущественно в сторону синтеза надпочечниковых андрогенов. Типичными проявлениями криза являются рвота, вялость, потеря массы тела, дегидратация, гипотензия, гипонатриемия, гиперкалиемия и метаболический ацидоз.
Для подтверждения сольтеряющей формы характерны резко повышенный уровень 17-гидроксипрогестерона, низкие концентрации кортизола и альдостерона, а также выраженная гиперактивность ренин-ангиотензиновой системы. Повышение активности ренина отражает попытку организма компенсировать потерю натрия и объёма циркулирующей крови, однако при дефекте синтеза минералокортикоидов это не обеспечивает нормализацию давления. Таким образом, именно минералокортикоидная недостаточность является ведущим механизмом падения артериального давления при сольтеряющем кризе.
| Признак | Сольтеряющая форма | Простая вирилизирующая и неклассическая формы |
|---|---|---|
| Остаточная активность 21-гидроксилазы | Минимальная, недостаточная для поддержания синтеза кортизола и альдостерона | Частично сохранена; минералокортикоидная функция обычно компенсирована |
| Артериальное давление и объём циркулирующей крови | Гипотензия, гиповолемия, возможен шок | Обычно нормальные; гиповолемический криз нехарактерен |
| Электролитные нарушения | Гипонатриемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз | Электролиты, как правило, без существенных изменений |
| Ренин и альдостерон | Активность ренина резко повышена, альдостерон снижен или неадекватно нормален | Ренин и альдостерон обычно сохранены |
| 17-гидроксипрогестерон | Резко повышен, особенно при декомпенсации | Повышен в разной степени; при неклассической форме значимы базальный и стимулированный уровни |
| Клинические проявления | Дегидратация, рвота, слабость, гипогликемия, коллапс; у новорождённых — ухудшение состояния после периода кажущегося благополучия | Вирилизация, преждевременное адренархе, ускорение роста и костного созревания без типичного сольтеряющего криза |
| Основной принцип неотложной терапии | Внутривенный гидрокортизон, изотонические растворы, коррекция гипогликемии и электролитных нарушений; затем минералокортикоидная заместительная терапия | Плановая заместительная терапия глюкокортикоидами по показаниям, контроль андрогенов и роста |
В острой ситуации лечение начинают немедленно, не дожидаясь получения результатов гормональных исследований. Гидрокортизон одновременно восполняет дефицит кортизола и оказывает минералокортикоидный эффект, а инфузионная терапия восстанавливает объём циркулирующей крови. После стабилизации при сольтеряющей форме обычно требуется длительный приём флудрокортизона и индивидуально подобранное потребление соли. Контроль эффективности проводят по артериальному давлению, электролитам, активности ренина и уровню 17-гидроксипрогестерона.