2) родильном
3) послеродовом
4) патологии беременности
Тромболитическая терапия показана не при любой ТЭЛА, а преимущественно при острой ТЭЛА высокого риска, сопровождающейся гемодинамической нестабильностью: остановкой кровообращения, обструктивным шоком или стойкой артериальной гипотензией. Фибринолитический препарат активирует превращение плазминогена в плазмин, разрушает фибриновую основу эмбола и быстро уменьшает обструкцию легочного сосудистого русла, перегрузку правого желудочка и выраженность системной гипоперфузии. В актуальных рекомендациях для беременных и родильниц с ТЭЛА высокого риска рассматриваются системный тромболизис, катетерная реперфузия либо хирургическая тромбэктомия.
Такое лечение проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии, поскольку состояние пациентки может быстро осложниться рефрактерной гипоксемией, нарастанием правожелудочковой недостаточности и остановкой кровообращения. Требуются непрерывный контроль артериального давления, ЭКГ и сатурации, возможность проведения искусственной вентиляции легких, введения вазопрессоров, экстренной эхокардиографии и немедленного перехода к катетерной или хирургической эмболэктомии. У родильниц особенно высок риск кровотечения из плацентарной площадки, родовых путей, послеоперационной раны и мест сосудистых или нейроаксиальных пункций, поэтому решение о тромболизисе принимается специализированной мультидисциплинарной командой.
| Состояние | Ключевые признаки | Диагностический ориентир | Тактика и уровень наблюдения |
|---|---|---|---|
| ТЭЛА без гемодинамической нестабильности | Одышка, боль в грудной клетке, тахикардия при сохраненном артериальном давлении | КТ-ангиопульмонография или подтверждение венозного тромбоза; оценка функции правого желудочка | Терапевтическая антикоагуляция; системный тромболизис обычно не показан |
| ТЭЛА промежуточно-высокого риска | Нормальное артериальное давление в сочетании с дисфункцией правого желудочка и повреждением миокарда | Эхокардиографические признаки перегрузки правых отделов сердца, повышение тропонина | Антикоагуляция и усиленное мониторирование; реперфузионная терапия при ухудшении гемодинамики |
| ТЭЛА высокого риска | Остановка кровообращения, обструктивный шок, стойкая гипотензия, тяжелая гипоксемия | Экстренная эхокардиография у нестабильной пациентки; КТ-ангиопульмонография при возможности безопасного выполнения | Немедленная реперфузия и лечение исключительно в ОРИТ |
| Эмболия околоплодными водами | Внезапная гипоксемия и гипотензия во время родов или вскоре после них, часто быстрое развитие ДВС-синдрома | Связь с родами, выраженная коагулопатия; диагноз устанавливается после исключения других причин коллапса | Реанимационные мероприятия, коррекция дыхательной и гемостатической недостаточности |
| Послеродовое геморрагическое осложнение | Видимая или скрытая кровопотеря, тахикардия, гипотензия, бледность, снижение гемоглобина | Оценка объема кровопотери, состояния матки, операционной раны и показателей коагулограммы | Остановка кровотечения и трансфузионная терапия; тромболизис крайне опасен |
| Перипартальная кардиомиопатия | Прогрессирующая одышка, ортопноэ, отеки, признаки левожелудочковой недостаточности | Эхокардиографическое снижение систолической функции левого желудочка | Лечение острой сердечной недостаточности; тромболизис не применяется без подтвержденной ТЭЛА |
| Острый коронарный синдром | Загрудинная боль, ишемические изменения ЭКГ, возможная гемодинамическая нестабильность | Повышение кардиального тропонина, ЭКГ и эхокардиографические изменения в бассейне коронарной артерии | Специализированная кардиологическая тактика с учетом риска спонтанной диссекции коронарной артерии |
У гемодинамически стабильной родильницы основой лечения подтвержденной ТЭЛА является терапевтическая антикоагуляция, а не плановый тромболизис. При нестабильности на начальном этапе может применяться внутривенный нефракционированный гепарин, действие которого легче титровать и прекращать при кровотечении или необходимости вмешательства. Системный тромболизис оправдан только тогда, когда непосредственная угроза смерти от обструкции легочных артерий превышает геморрагический риск. Поэтому проведение такой терапии вне ОРИТ не обеспечивает необходимого уровня мониторинга и готовности к немедленной сердечно-легочной реанимации.