2) раке яичников (+)
3) высокодифференцированной аденокарциноме эндометрия
4) цервикальных интраэпителиальных неоплазиях тяжёлой степени
Циторедуктивная операция наиболее характерна для распространённого эпителиального рака яичников, маточной трубы и первичного перитонеального рака. Опухолевый процесс при этих заболеваниях часто сопровождается множественными имплантатами по брюшине, поражением сальника, асцитом и метастазами в соседние органы, поэтому удаление только первичного очага недостаточно. Цель вмешательства — максимально возможное удаление опухолевой ткани, прежде всего достижение полной циторедукции, то есть отсутствия видимой остаточной опухоли (R0).
Тактика может включать первичную циторедуктивную операцию с последующей системной химиотерапией либо интервальную операцию после неоадъювантной химиотерапии, если исходно невозможно безопасно выполнить оптимальное удаление опухоли. Объём вмешательства определяется распространённостью процесса и может включать экстирпацию матки с придатками, удаление большого сальника, резекцию поражённых участков брюшины и кишечника. Степень остаточной опухоли является важным прогностическим фактором: чем меньше объём резидуальной болезни, тем выше вероятность длительного контроля заболевания.
При больших миоматозных узлах выполняют миомэктомию или гистерэктомию, но это не относится к классической онкологической циторедукции. Высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия чаще выявляется на ранней стадии и обычно лечится хирургическим стадированием, а тяжёлая цервикальная интраэпителиальная неоплазия — органосохраняющим иссечением зоны трансформации или конизацией. Следовательно, именно распространённый рак яичников является типичной клинической ситуацией для циторедуктивного подхода.
| Заболевание или клиническая ситуация | Типичный объём лечения | Роль циторедукции | Ключевой принцип |
|---|---|---|---|
| Распространённый эпителиальный рак яичников | Первичная или интервальная операция в сочетании с платинсодержащей химиотерапией | Основной метод уменьшения опухолевой массы | Стремление к полной макроскопической циторедукции R0 |
| Поражение брюшины, сальника, капсулы печени или кишечника при раке яичников | Перитонэктомия, оментэктомия, при необходимости резекция кишечника или других органов | Определяется возможностью безопасно удалить все видимые очаги | Оцениваются резектабельность и общее состояние пациентки |
| Нерезектабельный или сомнительно резектабельный распространённый процесс | Неоадъювантная химиотерапия с последующей интервальной операцией | Выполняется после уменьшения опухолевой нагрузки | Баланс между радикальностью вмешательства и хирургическим риском |
| Большая симптомная миома матки | Миомэктомия или гистерэктомия | Онкологическая циторедукция обычно не требуется | Удаляется доброкачественный узел или матка для устранения симптомов |
| Высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия ранней стадии | Гистерэктомия с двусторонним удалением придатков и хирургическим стадированием | Не является типичной ситуацией для многоорганной циторедукции | Объём операции определяется глубиной инвазии и факторами риска |
| Цервикальная интраэпителиальная неоплазия тяжёлой степени | Конизация или эксцизия зоны трансформации | Циторедукция не применяется | Лечение направлено на удаление предракового эпителия при отсутствии инвазивного рака |
Эффективность циторедукции оценивают по наличию и размеру остаточной опухоли после операции, а не только по факту удаления первичного очага. Наиболее благоприятным хирургическим результатом считается отсутствие макроскопической резидуальной болезни. Решение о первичной операции или предварительной химиотерапии принимают после оценки распространённости опухоли, соматического статуса и вероятности достижения R0. Поэтому рак яичников, особенно при диссеминации по брюшной полости, является классическим показанием к циторедуктивной хирургии.