2) гемолитической
3) железодефицитной
4) фолиеводефицитной (+)
У беременных потребность в фолатах существенно возрастает вследствие усиленного кроветворения, роста плаценты и плода. При длительной терапии особенно фермент-индуцирующими противосудорожными препаратами (фенитоином, фенобарбиталом, примидоном, карбамазепином) снижаются всасывание, печёночное депонирование и эффективность метаболизма фолатов. Злоупотребление алкоголем дополнительно приводит к недостаточному поступлению фолатов с пищей, нарушению их кишечного всасывания и обмена в печени, поэтому совокупность этих факторов типична для фолиеводефицитной анемии.
Фолаты необходимы для синтеза пуринов и тимидилата, то есть для нормального синтеза ДНК. Их дефицит вызывает неэффективное кроветворение и мегалобластный тип созревания клеток: в общем анализе крови выявляются макроцитоз, макроовалоциты и гиперсегментация нейтрофилов, иногда — лейкопения и тромбоцитопения. Клинически характерны слабость, бледность, одышка при нагрузке, глоссит и атрофические изменения слизистой; в отличие от дефицита витамина B12 выраженные неврологические нарушения обычно отсутствуют.
Диагноз подтверждают снижением концентрации фолатов, повышением уровня гомоцистеина при нормальном содержании метилмалоновой кислоты и признаками мегалобластного кроветворения. До назначения фолиевой кислоты необходимо исключить дефицит витамина B12, поскольку изолированная коррекция фолатов способна устранить анемию, но не предотвратить прогрессирование неврологических осложнений B12-дефицита. Лечение включает фолиевую кислоту в лечебной дозе по клиническим рекомендациям, коррекцию питания и пересмотр противосудорожной терапии совместно с неврологом; самостоятельная отмена препаратов недопустима.
| Критерий | Фолиеводефицитная анемия | В12-дефицитная анемия | Железодефицитная анемия | Гемолитическая анемия |
|---|---|---|---|---|
| Тип анемии и MCV | Мегалобластная, обычно макроцитарная: MCV > 100 фл | Мегалобластная, макроцитарная | Микроцитарная гипохромная: MCV обычно снижен | Чаще нормоцитарная, возможен ретикулоцитарный макроцитоз |
| Мазок периферической крови | Макроовалоциты, гиперсегментированные нейтрофилы | Те же мегалобластные изменения | Гипохромия, микроциты, анизоцитоз | Ретикулоцитоз, полихромазия; возможны сфероциты или фрагментация эритроцитов |
| Фолаты и витамин B12 | Фолаты снижены, витамин B12 обычно сохранён | Витамин B12 снижен, фолаты могут быть нормальными | Фолаты и витамин B12 обычно не являются ведущими диагностическими показателями | Фолаты и витамин B12 обычно сохранены, если нет сочетанного дефицита |
| Метаболические маркеры | Гомоцистеин повышен, метилмалоновая кислота нормальная | Повышены и гомоцистеин, и метилмалоновая кислота | Ферритин и насыщение трансферрина снижены | Непрямой билирубин и ЛДГ повышены, гаптоглобин снижен |
| Ретикулоциты | Снижены или неадекватно нормальны из-за неэффективного эритропоэза | Снижены или неадекватно нормальны | Снижены до начала лечения | Обычно повышены как ответ на разрушение эритроцитов |
| Типичные причины и особенности | Беременность, алкоголизм, мальабсорбция, длительный приём противосудорожных препаратов | Пернициозная анемия, заболевания желудка и кишечника, строгая веганская диета | Хроническая кровопотеря, недостаточное поступление или повышенная потребность в железе | Иммунные процессы, наследственные дефекты эритроцитов, инфекции, лекарства |
| Неврологические проявления | Обычно отсутствуют | Парестезии, нарушение вибрационной и глубокой чувствительности, атаксия | Не характерны, возможны неспецифические утомляемость и головная боль | Не являются ведущим признаком |
Таким образом, беременность, хронический приём противосудорожных средств и злоупотребление алкоголем формируют условия для истощения запасов фолатов и нарушения синтеза ДНК. Наиболее характерным гематологическим проявлением становится мегалобластная макроцитарная анемия. У беременных целесообразно заранее оценивать питание, факторы мальабсорбции и лекарственные риски, а профилактику и лечение фолатами проводить под медицинским наблюдением. При сочетании нескольких дефицитов показатели эритроцитарных индексов могут быть смешанными, поэтому необходима комплексная лабораторная оценка.