2) ФУЗ-абляция
3) миомэктомия (+)
4) эмболизация
При бесплодии у пациентки позднего репродуктивного возраста приоритетом является сохранение матки и устранение механического препятствия для имплантации и вынашивания беременности. Миомэктомия позволяет удалить миоматозные узлы без удаления матки; при субмукозной локализации она восстанавливает нормальную конфигурацию полости, а при интрамуральных узлах, деформирующих эндометрий, может улучшить условия для имплантации эмбриона и снизить риск невынашивания. Наиболее обосновано оперативное лечение при узлах FIGO 0–2, а также при интрамуральных образованиях с подтвержденной деформацией полости матки.
Объем и доступ определяются числом, размером и расположением узлов: субмукозные образования обычно удаляют гистероскопически, интрамуральные и субсерозные — лапароскопически или лапаротомически. Перед операцией проводят трансвагинальное ультразвуковое исследование, при необходимости — магнитно-резонансную томографию, оценивают состояние эндометрия, овариальный резерв и другие факторы бесплодия. В позднем репродуктивном возрасте особенно важны индивидуализация сроков лечения и недопущение неоправданной отсрочки беременности, поскольку возрастное снижение овариального резерва может сильнее влиять на фертильность, чем сама миома.
| Характеристика | Клиническое значение | Предпочтительная тактика при сохранении фертильности |
|---|---|---|
| FIGO 0–1 | Узел полностью или преимущественно расположен в полости матки; нарушает имплантацию, может вызывать аномальные маточные кровотечения | Гистероскопическая миомэктомия |
| FIGO 2 | Субмукозный узел с глубоким интрамуральным компонентом; деформирует полость матки | Гистероскопическое удаление, иногда поэтапное, с контролем остаточной интрамуральной части |
| Интрамуральный узел | Может снижать рецептивность эндометрия и нарушать сократимость миометрия, особенно при деформации полости или значительном размере | Лапароскопическая или открытая миомэктомия по показаниям |
| Субсерозный узел | Обычно не влияет непосредственно на имплантацию; операция необходима преимущественно при симптомах, быстром росте или выраженной деформации органов малого таза | Удаление только при доказанной клинической целесообразности |
| Гистерэктомия | Полностью устраняет маточное кровотечение и риск рецидива миомы, но исключает возможность вынашивания беременности | Не применяется при сохраняющейся репродуктивной цели |
| Эмболизация маточных артерий | Уменьшает объем узлов за счет ишемии, однако может ухудшать эндометриальную перфузию, овариальный резерв и акушерские исходы | Не является методом выбора при планировании беременности |
| ФУЗ-абляция | Неинвазивно уменьшает объем узла, но не позволяет надежно устранить внутриполостной компонент; данные о последующей фертильности ограничены | Рассматривается избирательно, преимущественно не как стандартная процедура лечения бесплодия |
Таким образом, миомэктомия является органосохраняющим методом, соответствующим репродуктивной цели пациентки. Решение об операции принимают не только по размеру миомы, но прежде всего по ее связи с полостью матки, симптомами и вероятным вкладом в бесплодие. После удаления узлов необходим контроль восстановления миометрия и планирование беременности с учетом глубины разреза и риска несостоятельности рубца. Тактика должна включать оценку проходимости маточных труб, овариального резерва и мужского фактора бесплодия.