2) 200; ежемесячно в течение 12-14 дней
3) 100; ежемесячно в течение 12-14 дней
4) 100; в непрерывном режиме (+)
При сохранённой матке системная эстрогенотерапия должна сочетаться с прогестагеном, поскольку эстрогены стимулируют пролиферацию эндометрия. Микронизированный прогестерон оказывает антипролиферативное действие, переводит эндометрий в секреторную фазу и снижает риск гиперплазии и рака эндометрия, связанный с бесконтрольной стимуляцией эстрогенами. В непрерывном комбинированном режиме стандартной схемой является микронизированный прогестерон по 100 мг ежедневно одновременно с эстрогеном.
Схема с дозой 200 мг применяется преимущественно в циклическом, или последовательном, режиме: препарат назначают обычно на 12–14 дней каждого 28-дневного цикла. После его отмены возможно регулярное кровотечение отмены. У женщин в постменопаузе непрерывный режим чаще выбирают для поддержания стабильной защиты эндометрия и достижения аменореи, особенно при длительной постменопаузе; дозировка и длительность терапии должны соответствовать дозе эстрогена и индивидуальному риску пациентки.
Таким образом, для женщины с интактной маткой, получающей постоянную эстрогенотерапию, правильным является непрерывное назначение микронизированного прогестерона в дозе 100 мг/сут. Любое кровотечение после периода установившейся аменореи требует клинической оценки, поскольку оно может быть связано не только с началом или изменением режима менопаузальной гормональной терапии, но и с патологией эндометрия.
| Вариант терапии | Режим микронизированного прогестерона | Основная цель | Особенности кровянистых выделений |
|---|---|---|---|
| Непрерывная комбинированная МГТ при интактной матке | 100 мг ежедневно без перерывов | Постоянное подавление эстроген-индуцированной пролиферации эндометрия | Ожидается постепенное достижение аменореи; кровотечение после стабилизации требует обследования |
| Последовательная комбинированная МГТ при интактной матке | 200 мг/сут в течение 12–14 дней каждого месяца | Циклическая секреторная трансформация и последующая защита эндометрия | Обычно возникает предсказуемое кровотечение отмены |
| Эстроген без прогестагена при сохранённой матке | Не рекомендуется для длительной системной терапии | Защита эндометрия отсутствует | Повышается вероятность гиперплазии и аномального маточного кровотечения |
| МГТ после тотальной гистерэктомии | Прогестаген обычно не требуется | При отсутствии эндометрия нет необходимости в его защите | Кровотечение не является ожидаемым эффектом и требует оценки |
| Нерегулярные выделения в первые месяцы МГТ | Проверка соблюдения схемы и коррекция терапии по показаниям | Исключение адаптационной реакции и недостаточной прогестагенной защиты | При сохранении или усилении кровотечения необходима диагностика |
| Кровотечение после установившейся аменореи | Продолжение или изменение терапии только после оценки причины | Исключение полипа, гиперплазии, рака эндометрия и других органических причин | Показаны осмотр, трансвагинальное ультразвуковое исследование и дальнейшая верификация по показаниям |
Назначение прогестерона необходимо именно при наличии матки и системном применении эстрогенов. Непрерывная схема 100 мг/сут не должна автоматически заменяться циклической дозой 200 мг, поскольку это разные режимы с различными особенностями кровотечений. При изменении дозы эстрогена, появлении факторов риска или патологических выделений требуется пересмотр эндометриальной защиты и обследование пациентки.