2) препараты сульфонилмочевины
3) бигуаниды
4) инкретины
Препараты инсулина применяют при гестационном сахарном диабете, если лечебное питание, допустимая физическая активность и самоконтроль гликемии не обеспечивают устойчивого достижения целевых показателей. Инсулин активирует инсулиновые рецепторы, усиливает утилизацию глюкозы мышечной и жировой тканью, подавляет печёночный глюконеогенез и позволяет раздельно корректировать гипергликемию натощак и после приёма пищи. Современные стандарты рассматривают его как предпочтительное средство фармакотерапии гестационного диабета, поскольку молекула инсулина практически не проходит через плацентарный барьер и не оказывает прямого сахароснижающего действия на плод.
Схему лечения подбирают по профилю гликемии: при повышении глюкозы натощак назначают базальный инсулин, при постпрандиальной гипергликемии — короткий или ультракороткий препарат перед соответствующими приёмами пищи; при сочетанных нарушениях используют базис-болюсный режим. Пероральные и инъекционные неинсулиновые средства не являются равноценной стандартной заменой: метформин проходит через плаценту и допускается отдельными рекомендациями лишь как альтернативный вариант у тщательно отобранных пациенток, препараты сульфонилмочевины связаны с риском недостаточного контроля и неонатальной гипогликемии, а безопасность инкретиновых препаратов при беременности не установлена.
| Подход или группа препаратов | Механизм и место в лечении | Особенности при беременности |
|---|---|---|
| Лечебное питание и физическая активность | Уменьшают постпрандиальную гипергликемию и повышают чувствительность тканей к инсулину | Начальный этап лечения при отсутствии показаний к немедленной фармакотерапии |
| Базальный инсулин | Контролирует преимущественно ночную и тощаковую гипергликемию | Доза титруется по результатам самоконтроля глюкозы натощак |
| Короткий или ультракороткий инсулин | Ограничивает подъём гликемии после еды | Вводится перед приёмами пищи, после которых регистрируется превышение целевых значений |
| Базис-болюсная инсулинотерапия | Сочетает контроль базальной и постпрандиальной секреции | Применяется при стойкой гипергликемии в течение суток; требует обучения профилактике гипогликемии |
| Метформин | Снижает печёночную продукцию глюкозы и инсулинорезистентность | Проходит через плаценту; в некоторых рекомендациях допустим как альтернатива, однако части пациенток дополнительно требуется инсулин |
| Препараты сульфонилмочевины | Стимулируют секрецию собственного инсулина β-клетками | Не относятся к предпочтительной терапии из-за плацентарного переноса и неблагоприятных неонатальных рисков |
| Инкретиновые препараты | Воздействуют на систему ГПП-1 или подавляют разрушение эндогенных инкретинов | Не применяются для лечения гестационного диабета вследствие недостаточности данных о безопасности для плода |
Адекватный гликемический контроль снижает вероятность макросомии плода, дистоции плечиков, преэклампсии, оперативного родоразрешения и неонатальной гипогликемии. Потребность в инсулине может возрастать по мере прогрессирования беременности вследствие усиления плацентарно обусловленной инсулинорезистентности. После родов инсулин при гестационном диабете обычно отменяют, поскольку действие контринсулярных плацентарных гормонов быстро уменьшается. В послеродовом периоде требуется обследование углеводного обмена, так как перенесённый гестационный диабет является фактором риска последующего сахарного диабета 2 типа.