2) кардинальной
3) воронко-тазовой
4) широкой (+)
Мочеточник входит в малый таз забрюшинно и далее проходит в параметрии, у основания широкой связки матки, между её передним и задним листками. Поэтому правильным является вариант широкой связки . В области боковой стенки шейки матки мочеточник располагается примерно в 1,5–2 см латеральнее неё и пересекается с маточной артерией: мочеточник проходит под артерией — классическое правило вода под мостом .
Это взаимоотношение имеет ключевое значение при гистерэктомии, перевязке маточных сосудов, коррекции пролапса и других операциях на органах малого таза. Повреждение мочеточника возможно при чрезмерном захвате параметрия или наложении лигатуры вблизи шейки матки; клиническими последствиями становятся гидронефроз, мочевой свищ, анурия или одностороннее снижение функции почки. Кардинальная связка тесно связана с основанием широкой связки и содержит сосудисто-нервные структуры параметрия, однако в данном анатомическом вопросе ориентиром служит именно широкая связка.
| Анатомическая структура | Связь с мочеточником | Практическое значение |
|---|---|---|
| Широкая связка матки | Мочеточник проходит в параметрии у её основания, между листками | Основной анатомический ориентир; возможна травма при операциях на матке и придатках |
| Кардинальная связка | Плотное соединительнотканное образование у основания широкой связки; располагается рядом с мочеточником и маточными сосудами | Повреждение или лигирование тканей латеральнее шейки матки может привести к обструкции мочеточника |
| Маточная артерия | Пересекает мочеточник сверху, то есть мочеточник проходит под артерией | Критический ориентир при перевязке маточной артерии: необходимо визуализировать мочеточник |
| Шейка матки | Мочеточник проходит латерально от шейки, обычно на расстоянии около 1,5–2 см | Зона повышенного риска при радикальной и обычной гистерэктомии |
| Воронко-тазовая связка | Содержит яичниковые сосуды; мочеточник располагается медиальнее и глубже, а не между её листками | При пересечении связки требуется учитывать близость мочеточника к сосудистому пучку |
| Крестцово-маточная связка | Направляется от матки к крестцу и участвует в фиксации матки; не является типичным местом прохождения мочеточника | Операции в заднем параметрии требуют учета направления мочеточника, но ответом на данный вопрос эта связка не является |
| Интрамуральный отдел | После прохождения параметрия мочеточник косо проникает через стенку мочевого пузыря | Косой ход формирует антирефлюксный механизм и препятствует обратному забросу мочи |
Топографическое знание хода мочеточника необходимо для профилактики его ятрогенного повреждения. При подозрении на травму оценивают отток мочи, выполняют ультразвуковое исследование, КТ-урографию или ретроградную урографию в зависимости от клинической ситуации. Во время операции наиболее безопасным принципом является идентификация мочеточника до пересечения сосудистых и соединительнотканных структур параметрия.