2) может протекать дефицит 21-гидроксилазы, но не дефицит 11?-гидроксилазы
3) может протекать дефицит 11?-гидроксилазы, но не дефицит 21-гидроксилазы
4) не может протекать ни дефицит 21-гидроксилазы, ни дефицит 11?-гидроксилазы
Неклассическая форма врождённой дисфункции коры надпочечников (ВДКН) обусловлена частичным, а не полным снижением активности фермента стероидогенеза. Поэтому синтез кортизола в покое обычно сохраняется, отсутствуют выраженный синдром сольтеряния и тяжёлая вирилизация новорождённой, а клинические проявления возникают позднее: гирсутизм, акне, нарушения менструального цикла, бесплодие или преждевременное адренархе. Такой вариант возможен не только при дефиците 21-гидроксилазы, но и при частичном дефиците 11β-гидроксилазы, хотя последний встречается значительно реже.
При недостаточности 21-гидроксилазы нарушается превращение 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксикортизол, вследствие чего повышается уровень 17-гидроксипрогестерона и усиливается продукция надпочечниковых андрогенов. При дефиците 11β-гидроксилазы накапливаются 11-дезоксикортизол и 11-дезоксикортикостерон, также увеличивается синтез андрогенов; избыток последнего может приводить к артериальной гипертензии, хотя при неклассическом течении давление нередко остаётся нормальным. Подтверждение диагноза требует оценки специфических стероидов, обычно до и после стимуляции АКТГ, с учётом возможности молекулярно-генетического исследования генов CYP21A2 или CYP11B1.
| Признак | Неклассический дефицит 21-гидроксилазы | Неклассический дефицит 11β-гидроксилазы |
|---|---|---|
| Генетический дефект | Мутации гена CYP21A2; частичное снижение активности 21-гидроксилазы | Мутации гена CYP11B1; частичное снижение активности 11β-гидроксилазы |
| Основной метаболический блок | Нарушено образование 11-дезоксикортизола из 17-гидроксипрогестерона | Нарушено образование кортизола из 11-дезоксикортизола и кортикостерона из 11-дезоксикортикостерона |
| Ключевой гормональный маркер | Повышение 17-гидроксипрогестерона, особенно после стимуляции АКТГ | Повышение 11-дезоксикортизола; возможно повышение 11-дезоксикортикостерона после стимуляции АКТГ |
| Типичные клинические проявления | Гирсутизм, акне, олигоменорея или аменорея, бесплодие, преждевременное адренархе | Андрогенизация, нарушения цикла и фертильности; клинические признаки могут быть сходны с таковыми при синдроме поликистозных яичников |
| Артериальное давление и электролиты | Обычно нормальное давление; выраженное сольтеряние для неклассического варианта нехарактерно | Возможна артериальная гипертензия из-за избытка 11-дезоксикортикостерона, но при частичном дефекте она может отсутствовать |
| Подтверждение диагноза | Базальный и/или стимулированный 17-гидроксипрогестерон, стероидный профиль, генетическое исследование CYP21A2 | Стимулированный 11-дезоксикортизол и расширенный стероидный профиль, при необходимости исследование CYP11B1 |
Таким образом, правильным является утверждение о возможности неклассического течения обоих ферментных дефектов. На практике подавляющее большинство таких случаев связано с частичной недостаточностью 21-гидроксилазы, поэтому определение 17-гидроксипрогестерона является основным этапом обследования. При нормальном или пограничном результате этого показателя, но сохраняющихся признаках надпочечниковой андрогенизации, следует учитывать редкий дефицит 11β-гидроксилазы и исследовать 11-дезоксикортизол. Интерпретацию результатов проводят с учётом фазы менструального цикла, беременности и используемого лабораторного метода.