2) многоводие
3) гипотиреоз
4) анемия (+)
Анемия относится к частым осложнениям беременности у реципиенток почечного трансплантата. Даже при удовлетворительной функции трансплантата беременность сопровождается увеличением объёма плазмы, повышенной потребностью в железе и фолатах, поэтому может формироваться гемодилюционная и железодефицитная анемия. При хроническом снижении функции трансплантата дополнительно уменьшается продукция эритропоэтина, что ограничивает компенсаторное образование эритроцитов.
Важную роль также играют сопутствующая хроническая болезнь почек, кровопотери, недостаточное поступление железа, воспаление и миелосупрессивное действие иммуносупрессантов, прежде всего азатиоприна; при терапии такролимусом редко возможна тромботическая микроангиопатия с гемолизом. Анемия может проявляться слабостью, одышкой при нагрузке, тахикардией, головокружением, снижением толерантности к физической нагрузке. В акушерской практике анемией обычно считают уровень гемоглобина менее 110 г/л в I и III триместрах и менее 105 г/л во II триместре.
Для уточнения причины необходимы общий анализ крови с эритроцитарными индексами и ретикулоцитами, ферритин, насыщение трансферрина железом, концентрации витамина B12 и фолатов, креатинин с расчётом функции трансплантата, а при подозрении на гемолиз — билирубин, лактатдегидрогеназа, гаптоглобин и мазок периферической крови. Лечение определяется механизмом: применяют препараты железа и фолиевую кислоту, при дефиците — витамин B12; при анемии, связанной с хронической болезнью почек, в отдельных случаях рассматривают эритропоэз-стимулирующие препараты под контролем нефролога и акушера-гинеколога.
| Вариант анемии | Основной механизм | Типичные лабораторные признаки | Диагностический подход |
|---|---|---|---|
| Железодефицитная | Повышенная потребность в железе, недостаточное поступление или хроническая кровопотеря | Микроцитоз, гипохромия, низкий ферритин и насыщение трансферрина | Оценка ферритина с учётом воспаления; лечение препаратами железа |
| Анемия при хронической болезни почек | Недостаточная продукция эритропоэтина и хроническое воспаление при дисфункции трансплантата | Обычно нормоцитарная нормохромная анемия, сниженный ретикулоцитарный ответ, повышенный креатинин | Контроль креатинина, расчётной скорости клубочковой фильтрации, протеинурии и функции трансплантата |
| Мегалобластная | Дефицит фолатов или витамина B12, повышенная потребность во время беременности | Макроцитоз, гиперсегментация нейтрофилов, возможна лейкопения и тромбоцитопения | Определение витамина B12 и фолатов; коррекция выявленного дефицита |
| Лекарственно-индуцированная | Миелосупрессия иммуносупрессантами, особенно при азатиоприне или избыточной экспозиции препаратов | Цитопения одной или нескольких линий кроветворения, иногда макроцитоз | Анализ лекарственной терапии, оценка концентраций препаратов и консультация трансплантолога |
| Гемолитическая, включая микроангиопатическую | Иммунный или механический гемолиз; возможна тромботическая микроангиопатия на фоне ингибиторов кальциневрина | Ретикулоцитоз, повышение ЛДГ и непрямого билирубина, снижение гаптоглобина, шизоциты | Исключение преэклампсии с HELLP-синдромом, оценка тромбоцитов и функции трансплантата |
| Физиологическая гемодилюция беременности | Объём плазмы увеличивается сильнее, чем масса эритроцитов | Умеренное снижение гемоглобина без выраженного дефицита железа и признаков гемолиза | Динамическое наблюдение; патологическую анемию исключают по клиническим и лабораторным данным |
До наступления беременности желательно компенсировать дефицит железа и фолатов, оценить функцию трансплантата и пересмотреть иммуносупрессивную схему с учётом безопасности для плода. Во время беременности требуется регулярный контроль общего анализа крови, ферритина, креатинина, артериального давления и протеинурии. Выраженное снижение гемоглобина повышает риск гипоксии матери и плода, задержки роста плода и преждевременных родов. Тактика ведения должна определяться мультидисциплинарно с участием акушера-гинеколога, нефролога и трансплантолога.