2) двусторонней гиперплазии надпочечников
3) альдостеронпродуцирующей аденоме надпочечника
4) односторонней гиперплазии надпочечника
Семейный первичный гиперальдостеронизм 1-го типа, или глюкокортикоид-ремиттирующий альдостеронизм, обусловлен химерным геном CYP11B1/CYP11B2, возникающим вследствие неравного кРоссинговера. В результате альдостерон синтезируется в зоне пучковой коры надпочечника под контролем адренокортикотропного гормона (АКТГ), а не преимущественно под влиянием ренин-ангиотензиновой системы. Назначение низких доз глюкокортикоидов подавляет секрецию АКТГ, уменьшает продукцию альдостерона и устраняет его минералокортикоидное действие.
Для заболевания характерны ранняя артериальная гипертензия, семейный анамнез гиперальдостеронизма или инсульта в молодом возрасте, низкая активность ренина и повышенное соотношение альдостерон/ренин; гипокалиемия может отсутствовать. Диагноз подтверждают генетическим исследованием химерного гена и/или подавлением секреции альдостерона при пробе с дексаметазоном. В отличие от спорадической формы гиперальдостеронизма, при которой применяют хирургическое лечение или антагонисты минералокортикоидных рецепторов, при первом семейном типе патогенетически обоснована терапия глюкокортикоидами.
| Форма первичного гиперальдостеронизма | Основной механизм | Диагностические особенности | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|---|
| Семейный тип 1 | Химерный ген CYP11B1/CYP11B2; продукция альдостерона регулируется АКТГ | Раннее начало, семейный характер, низкий ренин, высокий альдостерон; подтверждение генетическим тестированием | Низкие дозы дексаметазона или другого глюкокортикоида с контролем артериального давления, калия и признаков гиперкортицизма |
| Семейный тип 2 | Наследственная предрасположенность без глюкокортикоид-ремиттирующего механизма | Семейные случаи первичного гиперальдостеронизма; секреция альдостерона не подавляется глюкокортикоидами | Лечение по латерализации: операция при одностороннем очаге или антагонисты минералокортикоидных рецепторов |
| Двусторонняя гиперплазия надпочечников | Избыточная продукция альдостерона обеими надпочечниками | Двусторонняя гиперсекреция при селективном заборе крови из надпочечниковых вен | Спиронолактон или эплеренон; глюкокортикоиды обычно не являются патогенетической терапией |
| Альдостеронпродуцирующая аденома | Односторонний автономный альдостерон-секретирующий очаг | Гормональная латерализация по данным забора крови из надпочечниковых вен; визуализация может выявлять узел | Односторонняя адреналэктомия при операбельности; медикаментозная альтернатива — антагонисты минералокортикоидных рецепторов |
| Односторонняя гиперплазия надпочечника | Преимущественная или автономная секреция альдостерона одним надпочечником | Подтвержденная латерализация гормональной продукции при исключении двустороннего процесса | Хирургическое лечение; при противопоказаниях к операции — длительная терапия антагонистами минералокортикоидных рецепторов |
Глюкокортикоидную терапию при семейном типе 1 проводят в минимальной эффективной дозе, поскольку избыточное подавление АКТГ может вызвать нежелательные эффекты, включая синдром Кушинга и вторичную недостаточность надпочечников. Эффективность оценивают по артериальному давлению, концентрации калия и активности ренина; одного снижения альдостерона недостаточно для контроля сердечно-сосудистого риска. При неполном ответе или непереносимости глюкокортикоидов дополнительно используют антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Из-за наследственного характера заболевания показано обследование родственников первой степени.