2) пиопневмоторакса
3) эмфиземы лёгких (+)
4) острого респираторного заболевания
Отмеченный ответ — эмфизема лёгких. Бочкообразная форма грудной клетки формируется при хронической гиперинфляции: увеличивается остаточный объём воздуха, рёбра занимают более горизонтальное положение, межрёберные промежутки расширяются, а диафрагма уплощается. При длительно текущей тяжёлой бронхиальной астме с персистирующей бронхиальной обструкцией и задержкой воздуха возможно развитие выраженного воздушного капкана и эмфизематозной перестройки лёгочной ткани.
Морфологической основой эмфиземы является разрушение межальвеолярных перегородок и снижение эластической тяги лёгких. Это приводит к экспираторному коллапсу мелких бронхов, увеличению остаточного объёма и общей ёмкости лёгких, ослаблению дыхательных шумов и появлению коробочного перкуторного звука. При спирометрии выявляется обструктивный тип вентиляционных нарушений, а снижение диффузионной способности лёгких по монооксиду углерода более характерно для эмфиземы, чем для изолированной бронхиальной астмы.
Ногти в виде часовых стёкол отражают хроническую гипоксемию и возможную гипертрофическую остеоартропатию, однако не являются специфическим признаком эмфиземы или неосложнённой астмы. В современной клинической практике такое изменение ногтей требует исключения бронхоэктазов, муковисцидоза, хронических гнойных заболеваний лёгких и бронхогенной карциномы. Поэтому в логике тестового задания сочетание бочкообразной грудной клетки с признаками хронической дыхательной недостаточности трактуется как указание на эмфизему, но у реального пациента необходима расширенная дифференциальная диагностика.
| Состояние | Клинические признаки | Наиболее информативное подтверждение |
|---|---|---|
| Эмфизема лёгких | Бочкообразная грудная клетка, увеличенная экскурсия переднезаднего размера, коробочный перкуторный звук, ослабленное дыхание | КТ: гиперинфляция и буллы; спирометрия: стойкая обструкция; сниженная DLCO |
| Бронхиальная астма | Вариабельные приступы свистящего дыхания и одышки, обратимая бронхиальная обструкция; при неосложнённом течении пальцы не изменены | Прирост ОФВ1 после бронходилататора или положительная бронхопровокационная проба, вариабельность пиковой скорости выдоха |
| Бронхоэктатическая болезнь | Хронический продуктивный кашель, гнойная мокрота, повторные инфекции, часто — часовые стёкла и барабанные палочки | КТ высокого разрешения: расширенные бронхи, отсутствие их сужения к периферии, симптом перстня с печаткой |
| Муковисцидоз и другие хронические гнойные болезни лёгких | Рецидивирующие бронхолёгочные инфекции, бронхоэктазы, признаки мальабсорбции; возможно развитие гипертрофической остеоартропатии | Потовая проба, молекулярно-генетическое исследование, КТ органов грудной клетки и исследование мокроты |
| Пневмония | Лихорадка, интоксикация, локальные влажные хрипы, бронхиальное дыхание; бочкообразная грудная клетка не характерна | Очаговая или долевая инфильтрация на рентгенографии либо КТ, лабораторные признаки воспаления |
| Пневмоторакс или пиопневмоторакс | Внезапная боль и одышка, одностороннее ослабление дыхания, тимпанит; при пиопневмотораксе возможны лихорадка и интоксикация | Рентгенография или КТ: воздух в плевральной полости, при пиопневмотораксе — также жидкость и горизонтальный уровень |
| Бронхогенная карцинома | Часовые стёкла и барабанные палочки , хронический кашель, кровохарканье, похудение; возможна локальная или диффузная гипоксемия | КТ грудной клетки с последующей бронхоскопией и морфологической верификацией |
Для оценки предполагаемой эмфиземы используют рентгенографию или КТ органов грудной клетки, спирометрию с бронходилатационной пробой и, при необходимости, измерение DLCO. Стойкое снижение ОФВ1/ФЖЕЛ после бронходилататора указывает на фиксированную обструкцию, а не только на вариабельный астматический компонент. Выявление часовых стёкол должно дополнительно направить обследование на поиск бронхоэктазов, хронической инфекции или опухолевого процесса.