2) антикоагулянты (+)
3) миорелаксанты
4) нормотимики
Антикоагулянты являются основным средством профилактики инсульта и системной тромбоэмболии при фибрилляции предсердий. Из-за отсутствия эффективного сокращения предсердий, особенно их ушка, возникает застой крови; к нему присоединяются эндотелиальная дисфункция и повышение прокоагулянтной активности. Это создает условия для формирования внутрипредсердечного тромба, который может эмболизировать в мозговые или периферические артерии.
Прямые пероральные антикоагулянты подавляют фактор Xa или тромбин, а варфарин снижает синтез витамин-K-зависимых факторов свертывания II, VII, IX и X. Выбор и необходимость длительной терапии определяют по риску тромбоэмболий, традиционно с использованием шкалы CHA2DS2-VASc: учитываются сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, возраст, сахарный диабет, перенесенный инсульт или ТИА, сосудистые заболевания и женский пол. Антиаритмические препараты могут восстанавливать или поддерживать синусовый ритм, но сами по себе не устраняют риск эмболии и не заменяют антикоагулянтную терапию.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная стратегия | Обоснование |
|---|---|---|
| Фибрилляция предсердий при повышенном риске инсульта | Длительная антикоагуляция | Снижает вероятность образования внутрипредсердечного тромба и системной эмболии |
| Неклапанная фибрилляция предсердий | Прямой пероральный антикоагулянт: апиксабан, ривароксабан, дабигатран или эдоксабан | Эффективная профилактика инсульта без необходимости постоянного контроля МНО |
| Механический протез клапана или митральный стеноз ревматического происхождения | Антагонист витамина K, обычно варфарин | Прямые пероральные антикоагулянты в этих ситуациях не являются стандартом терапии |
| Низкий риск тромбоэмболии по шкале CHA2DS2-VASc | Индивидуальное решение о назначении антикоагулянта | Оценивается ожидаемая польза профилактики и риск геморрагических осложнений |
| Высокий риск кровотечения по HAS-BLED | Коррекция модифицируемых факторов риска и наблюдение | Высокий балл не отменяет автоматически антикоагуляцию, а указывает на необходимость контроля безопасности |
| Кардиоверсия при длительности фибрилляции более 48 часов или неизвестной длительности | Антикоагуляция до и после кардиоверсии | Снижает риск эмболизации тромба, сформировавшегося в левом предсердии |
Антикоагулянт назначают с учетом функции почек и печени, возраста, массы тела, лекарственных взаимодействий и приверженности пациента. Антиагреганты не обеспечивают равноценной профилактики инсульта при фибрилляции предсердий и не должны рассматриваться как их замена без специальных показаний. При абсолютных противопоказаниях к длительной антикоагуляции у отдельных пациентов может обсуждаться окклюзия ушка левого предсердия. Решение о терапии принимают независимо от того, является ли фибрилляция пароксизмальной, персистирующей или постоянной, поскольку риск тромбоэмболии определяется прежде всего сопутствующими факторами.