2) защищённые пенициллины
3) глюкокортикостероиды (+)
4) ингаляционные М-холинолитики
При тяжелом обострении бронхиальной астмы ведущую роль играет острое воспаление дыхательных путей с отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией вязкой слизи и выраженной бронхиальной обструкцией. Системные глюкокортикостероиды подавляют транскрипцию провоспалительных медиаторов, уменьшают эозинофильное воспаление и отек, снижают продукцию бронхиального секрета и восстанавливают чувствительность β2-адренорецепторов к бронхолитикам. Поэтому их назначают как можно раньше, обычно одновременно с повторными ингаляциями короткодействующего β2-агониста и кислородотерапией.
Предпочтительны системные глюкокортикостероиды: пероральный преднизолон при сохраненной способности принимать препараты внутрь либо внутривенный метилпреднизолон при тяжелом состоянии, нарушении сознания, рвоте или невозможности перорального приема. Противовоспалительный эффект развивается не мгновенно, поэтому глюкокортикостероиды не заменяют быстродействующую бронхолитическую терапию, а предотвращают прогрессирование обострения, госпитализацию и ранний рецидив.
Тяжесть состояния оценивают по клиническим признакам и объективным показателям: невозможности говорить фразами, участию вспомогательной мускулатуры, тахикардии, снижению пиковой скорости выдоха или ОФВ1, гипоксемии и, при крайне тяжелом течении, признакам утомления дыхательных мышц или немого легкого . Ингаляционный М-холинолитик может быть добавлен к β2-агонисту, но не обладает достаточной противовоспалительной активностью для монотерапии. Антибактериальные препараты применяют только при доказательствах бактериальной инфекции, а периферические вазодилататоры не входят в стандарт лечения астматического обострения.
| Подход | Основной эффект | Место при тяжелом обострении |
|---|---|---|
| Системные глюкокортикостероиды | Подавление воспаления, уменьшение отека слизистой и гиперсекреции слизи, восстановление ответа на β2-агонисты | Назначаются рано и являются обязательным компонентом лечения тяжелого обострения |
| Ингаляционные короткодействующие β2-агонисты | Быстрое расслабление гладкой мускулатуры бронхов и уменьшение бронхоспазма | Препараты первой линии для немедленного купирования обструкции; применяются совместно с глюкокортикостероидами |
| Ингаляционный ипратропия бромид | Блокада М3-холинорецепторов, снижение вагус-опосредованного бронхоспазма | Дополнительная терапия при тяжелой обструкции, но не замена системным глюкокортикостероидам |
| Кислородотерапия | Коррекция гипоксемии и поддержание целевой сатурации | Показана при снижении SpO2; проводится под контролем пульсоксиметрии |
| Антибактериальная терапия | Воздействие на бактериальную инфекцию | Не назначается рутинно; требуется только при наличии убедительных признаков бактериального процесса |
| Периферические вазодилататоры | Не устраняют воспаление и бронхиальную обструкцию | Не имеют стандартного места в терапии обострения бронхиальной астмы |
Системные глюкокортикостероиды особенно важны при недостаточном ответе на начальные ингаляции бронхолитика, выраженном снижении пиковой скорости выдоха или наличии анамнеза тяжелых обострений. После стабилизации состояния дозу обычно сокращают или отменяют по завершении короткого курса, избегая неоправданно длительного применения. Необходимость госпитализации определяется динамикой симптомов, газообменом, функцией внешнего дыхания и потребностью в повторных ингаляциях. Дальнейшая профилактика включает базисную противовоспалительную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами и проверку техники ингаляции.