2) лице
3) слизистой верхних дыхательных путей (+)
4) наружных половых органах у женщин
Отёк Квинке в области слизистой верхних дыхательных путей наиболее опасен из-за риска быстрого сужения просвета гортани и развития асфиксии. Повышенная проницаемость сосудов приводит к накоплению жидкости в подслизистом слое языка, надгортанника, глотки и гортани; даже относительно небольшой объём отёка в этой анатомически узкой зоне резко нарушает прохождение воздуха. В отличие от поражения конечностей или наружных покровов, критическое состояние может развиться за минуты и первоначально не всегда сопровождаться выраженными кожными проявлениями.
Тревожные признаки включают осиплость или изменение тембра голоса, ощущение инородного тела и стеснения в горле, затруднение глотания, слюнотечение, инспираторную одышку и стридор — шумный свистящий вдох вследствие обструкции верхних дыхательных путей. Диагноз устанавливают прежде всего клинически; появление стридора, прогрессирующей дисфонии или отёка языка расценивают как показание к немедленной оценке проходимости дыхательных путей и готовности к ранней интубации. Ожидание лабораторного подтверждения или выраженного падения сатурации недопустимо.
| Критерий | Гистамин-опосредованный отёк | Брадикининовый отёк | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Скорость развития | Обычно минуты — часы | Чаще развивается постепенно, в течение нескольких часов | Быстрое прогрессирование требует немедленной противошоковой помощи и контроля дыхательных путей |
| Кожные проявления | Нередко сопровождается крапивницей, зудом, приливами | Крапивница и зуд обычно отсутствуют | Отсутствие крапивницы не исключает угрозу асфиксии и особенно характерно для брадикининового механизма |
| Типичная локализация | Лицо, губы, язык, гортань; возможен генерализованный анафилактический процесс | Кожа лица и конечностей, язык, кишечная стенка, иногда гортань | Поражение языка, надгортанника или гортани независимо от механизма относится к жизнеугрожающим состояниям |
| Основные симптомы поражения дыхательных путей | Осиплость, стридор, ощущение удушья, возможен бронхоспазм | Стридор и нарастающая обструкция при отсутствии эффекта от обычных противоаллергических средств | Стридор, дисфония и затруднение вдоха — признаки критического сужения просвета |
| Неотложная терапия | Адреналин внутримышечно при анафилаксии или выраженной угрозе обструкции, кислород, антигистаминные и глюкокортикостероиды как дополнительные средства | Концентрат C1-ингибитора или икатибант; при необходимости специфическая терапия по протоколу | Обеспечение проходимости дыхательных путей имеет приоритет над уточнением подтипа отёка |
| Обеспечение дыхательных путей | Раннее привлечение анестезиолога, подготовка к интубации; при невозможности — экстренный хирургический доступ | Те же принципы, поскольку отёк гортани может быстро стать необратимо опасным | Интубацию следует выполнять до полной обструкции, пока сохраняется визуализация анатомических ориентиров |
При подозрении на поражение гортани пациента необходимо немедленно госпитализировать и постоянно контролировать дыхание, голос, частоту дыхательных движений и сатурацию. При лекарственно-индуцированном брадикининовом отёке ингибиторов АПФ препарат отменяют, но это не заменяет специфическое лечение и наблюдение. Седативные средства и необоснованное промедление опасны, поскольку могут ухудшить контроль дыхательных путей. Даже при частичном улучшении требуется медицинское наблюдение из-за риска прогрессирования или рецидива отёка.