2) дыхательных путях (+)
3) верхних конечностях
4) брюшной стенке
Ангионевротический отёк дыхательных путей представляет непосредственную угрозу жизни из-за быстрого сужения просвета гортани и трахеи. Отёк слизистой оболочки может распространяться на язык, надгортанник и голосовые складки, нарушая прохождение воздуха и приводя к острой дыхательной недостаточности и асфиксии. Опасность особенно высока при появлении осиплости голоса, лающего кашля, затруднённого вдоха, стридора, дисфагии, слюнотечения или цианоза.
Патогенетически ангиоотёк может быть обусловлен высвобождением гистамина при аллергической реакции либо накоплением брадикинина при наследственном или приобретённом дефиците ингибитора C1-эстеразы, а также на фоне терапии ингибиторами АПФ. Диагноз преимущественно клинический: внезапное развитие плотного, обычно незудящего отёка глубоких слоёв кожи и слизистых оценивают в сочетании с признаками нарушения проходимости дыхательных путей. Отсутствие крапивницы не исключает ангиоотёк и, напротив, заставляет учитывать брадикининовый механизм.
При подозрении на вовлечение гортани необходимы немедленный вызов реанимационной бригады, мониторинг, подача кислорода и ранняя оценка необходимости интубации; при прогрессировании отёка хирургическое обеспечение дыхательных путей не следует откладывать. При гистаминергическом варианте применяют адреналин, антигистаминные препараты и системные глюкокортикостероиды, а при брадикининовом отёке — препараты концентрата ингибитора C1-эстеразы или икатибант согласно клиническим рекомендациям. Локализация на конечностях, брюшной стенке или в мочеполовой области обычно не вызывает столь быстрого нарушения жизненно важной функции.
| Локализация | Типичные проявления | Основная опасность и тактика |
|---|---|---|
| Гортань и трахея | Осиплость, стридор, инспираторная одышка, втяжение уступчивых мест грудной клетки | Быстрая обструкция дыхательных путей; немедленная оценка проходимости и готовность к интубации |
| Язык, дно полости рта, глотка | Увеличение языка, дисфагия, ощущение инородного тела, слюнотечение | Возможное распространение на гортань; требуется динамическое наблюдение и раннее лечение |
| Кожа лица и конечностей | Плотный бледный или розовый отёк, чувство напряжения, обычно без ямки при надавливании | Чаще не угрожает жизни, но требует исключения сочетанного отёка слизистых и анафилаксии |
| Мочеполовые органы | Локальная припухлость, дискомфорт, нарушение мочеиспускания при выраженном отёке | Обычно не приводит к асфиксии; лечение направлено на купирование отёка и контроль урологических осложнений |
| Желудочно-кишечный тракт | Приступообразная боль в животе, тошнота, рвота, диарея, иногда признаки кишечной непроходимости | Особенно характерно для брадикининового варианта; необходимо исключить острую хирургическую патологию |
| Гистаминергический механизм | Быстрое начало, нередко крапивница, зуд, возможны бронхоспазм и гипотензия | Адреналин является ключевым препаратом при анафилаксии и угрожающем отёке дыхательных путей |
| Брадикининовый механизм | Более медленное развитие и длительное течение, отсутствие зуда и крапивницы | Антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды малоэффективны; применяют специфическую терапию и обеспечивают дыхательные пути |
Любые изменения голоса или характера дыхания у пациента с ангионевротическим отёком следует расценивать как ранние признаки поражения гортани. Нормальная сатурация на начальном этапе не исключает быстро прогрессирующей обструкции, поэтому ожидание выраженного цианоза недопустимо. После купирования эпизода необходимо установить вероятный механизм, пересмотреть лекарственную терапию и определить показания к обследованию на дефицит ингибитора C1-эстеразы.