2) кальциевые каналы
3) циклооксигеназу (+)
4) гистаминовые рецепторы
Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов чаще обусловлена фармакологической гиперчувствительностью к ингибированию циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1), а не иммунной реакцией на конкретную химическую структуру препарата. Блокада ЦОГ-1 уменьшает синтез простагландинов, прежде всего PGE2, и способствует перераспределению метаболизма арахидоновой кислоты в сторону образования цистеиниловых лейкотриенов. Их избыток вызывает бронхоспазм, заложенность носа, ринорею, отёк слизистых, крапивницу или ангионевротический отёк.
Поэтому пациентам с перекрёстной непереносимостью противопоказаны преимущественно сильные ингибиторы ЦОГ-1: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, напроксен, диклофенак, кеторолак и другие традиционные НПВП. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов не являются причиной такого ухудшения и могут использоваться как дополнительная терапия при респираторном варианте гиперчувствительности, хотя не отменяют необходимость избегать провоцирующих препаратов. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 иногда переносятся лучше, но их назначение, особенно при тяжёлых реакциях в анамнезе, целесообразно после аллергологической оценки и контролируемой провокационной пробы.
| Фенотип гиперчувствительности | Типичные проявления | Связь с ингибированием ЦОГ | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Респираторное заболевание, индуцированное НПВП (NERD) | Бронхиальная астма, хронический риносинусит с полипами, бронхоспазм и ринорея после приёма НПВП | Перекрёстная реакция на сильные ингибиторы ЦОГ-1; повышенное образование цистеиниловых лейкотриенов | Исключение ингибиторов ЦОГ-1; лечение астмы и риносинусита, при необходимости — антилейкотриеновые препараты |
| Кожное заболевание, индуцированное НПВП (NECD) | Обострение хронической спонтанной крапивницы, ангионевротический отёк | Неспецифическая фармакологическая реакция, обычно перекрёстная | Избегание неселективных НПВП; контроль основного заболевания кожи |
| Крапивница/ангионевротический отёк, индуцированные НПВП (NIUA) | Острая крапивница или ангиоотёк у пациента без хронической крапивницы | Чаще связаны с подавлением ЦОГ-1, а не с IgE-опосредованной аллергией | Реакции возможны на несколько структурно различных НПВП |
| Селективная аллергия на один НПВП (SNIUAA) | Немедленная крапивница, ангиоотёк или анафилаксия после конкретного препарата | Вероятен иммунный механизм; перекрёстная реактивность с другими НПВП может отсутствовать | Противопоказан виновный препарат и химически близкие средства; перечень альтернатив определяют индивидуально |
| Отсроченная селективная реакция (SNIDHR) | Макулопапулёзная экзантема, фиксированная лекарственная реакция и другие поздние кожные проявления | Т-клеточно-опосредованная реакция на определённый препарат | Требуется исключение причинного средства; тактика зависит от типа и тяжести кожной реакции |
| Диагностический признак перекрёстной непереносимости | Сходные реакции после двух и более химически неродственных НПВП | Поддерживает общий механизм, связанный с ЦОГ-1 | Диагноз основывается на анамнезе; при необходимости подтверждается контролируемой провокационной пробой |
| Возможные альтернативы | Отсутствие реакции на селективный ингибитор ЦОГ-2 при медицинском наблюдении | Меньшее влияние на ЦОГ-1 снижает вероятность перекрёстной реакции | Подбор препарата проводят в индивидуально переносимой дозе, не применяя самостоятельную пробу дома |
Ключевым принципом является различение перекрёстной гиперчувствительности к ЦОГ-1 и селективной аллергии на отдельный НПВП. При наличии бронхиальной астмы и полипозного риносинусита следует особенно учитывать респираторный фенотип, связанный с избытком лейкотриенов. Провокационные тесты выполняют только в специализированных условиях, поскольку возможны бронхоспазм, генерализованная крапивница и анафилаксия. Таким образом, блокада циклооксигеназы, прежде всего ЦОГ-1, определяет основной фармакологический механизм ухудшения состояния у большинства пациентов с перекрёстной непереносимостью НПВП.