2) метаболический синдром
3) колонизация грибами рода кандида
4) нарушение целостности эпидермального барьера (+)
Согласно теории снаружи–внутрь исходным звеном атопического дерматита является нарушение эпидермального барьера. Дефект рогового слоя связан с недостаточностью филаггрина и других белков дифференцировки кератиноцитов, изменением состава межклеточных липидов, прежде всего церамидов, а также нарушением плотных межклеточных контактов. Это приводит к повышению трансэпидермальной потери воды, сухости кожи и снижению ее защитной функции.
Через поврежденный барьер легче проникают аллергены, ирританты и микробные антигены. Кератиноциты в ответ выделяют алармины TSLP, IL-25 и IL-33, которые запускают преимущественно T2-иммунный ответ с участием IL-4, IL-5 и IL-13, повышением продукции IgE и формированием хронического воспаления. Таким образом, иммунологическая перестройка рассматривается как вторичный или поддерживающий механизм в рамках данной модели, а не как первоначальное патогенетическое событие.
Клиническими проявлениями барьерной недостаточности являются ксероз, шелушение, повышенная чувствительность кожи, зуд и склонность к раздражению. Нарушение барьера также способствует дисбиозу и избыточной колонизации Staphylococcus aureus, однако грибковая колонизация не является универсальным первичным механизмом заболевания. Поэтому базовый принцип лечения включает регулярное применение эмолентов для восстановления липидного барьера и уменьшения трансэпидермальной потери воды.
| Патогенетическое звено | Механизм | Основное последствие | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Нарушение белков рогового слоя | Дефицит филаггрина и связанных с ним компонентов снижает упорядоченность корнеоцитов и естественный увлажняющий фактор кожи | Повышение проницаемости эпидермиса и трансэпидермальной потери воды | Ксероз, шелушение, усиление зуда и чувствительности кожи |
| Изменение липидного состава | Снижение содержания церамидов и нарушение соотношения холестерина и свободных жирных кислот | Ослабление межклеточного цемента рогового слоя | Сухость кожи и повышенная восприимчивость к ирритантам |
| Повреждение межклеточных контактов | Нарушение функции плотных контактов и процессов дифференцировки кератиноцитов | Облегчение проникновения аллергенов и микробных антигенов | Формирование воспаления после контакта с внешними триггерами |
| Активация кератиноцитов | Выброс TSLP, IL-25 и IL-33 в ответ на повреждение эпидермиса | Индукция преимущественно T2-иммунного ответа | Поддержание зуда, воспаления и атопической сенсибилизации |
| Микробиом кожи | Изменение среды поврежденного эпидермиса способствует дисбиозу и колонизации бактериями | Усиление воспаления и риск вторичной инфекции | Чаще имеет вторичный характер; не объясняет первичный запуск болезни |
| Терапевтическая коррекция барьера | Эмоленты восполняют липиды, уменьшают сухость и трансэпидермальную потерю воды | Снижение проникновения триггеров и выраженности воспаления | Основа базисного ухода при любой степени тяжести атопического дерматита |
Теория снаружи–внутрь подчёркивает ведущую роль кожного барьера в инициации заболевания, но не исключает последующего взаимного усиления барьерных и иммунных нарушений. Тяжесть процесса определяется сочетанием генетической предрасположенности, состояния эпидермиса, микробиома и воздействия триггеров. В диагностике учитывают хронический зуд, типичную морфологию и локализацию высыпаний, а лабораторное выявление общего или специфического IgE не является обязательным критерием атопического дерматита.