2) В-клеточные дефекты
3) дефекты фагоцитоза
4) дефекты комплимента
Комбинированные иммунодефициты, особенно тяжёлый комбинированный иммунодефицит (ТКИД), обычно манифестируют раньше других первичных иммунодефицитов — в первые недели или месяцы жизни. При ТКИД нарушено развитие и функционирование Т-лимфоцитов, а вследствие дефекта Т-клеточной помощи вторично страдает антительный ответ; при отдельных генетических вариантах одновременно нарушается и В-клеточное звено. Поэтому ребёнок рано становится восприимчивым к оппортунистическим, вирусным, грибковым и бактериальным инфекциям.
Типичны персистирующий кандидоз слизистых, хроническая диарея, пневмонии, септические состояния, задержка прибавки массы тела и тяжёлое течение инфекций после введения живых вакцин. Диагностически важны выраженная лимфопения, снижение количества CD3+-Т-клеток и наивных Т-лимфоцитов, отсутствие или резкое угнетение пролиферативного ответа на митогены; у новорождённых используется скрининг по TREC — количеству кольцевых ДНК-продуктов созревания Т-клеточного рецептора. Раннее выявление принципиально важно, поскольку радикальным методом лечения ряда форм является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, проводимая до развития тяжёлых инфекционных осложнений.
При изолированных В-клеточных дефектах клинический дебют чаще приходится на возраст после 4–6 месяцев, когда снижается защитный уровень материнских IgG. Дефекты фагоцитоза могут проявиться в младенчестве, но нередко выявляются позднее при рецидивирующих абсцессах и бактериальных инфекциях; дефициты компонентов комплемента часто дебютируют в детстве или подростковом возрасте инвазивными инфекциями, особенно вызванными Neisseria. Таким образом, наиболее ранний дебют характерен именно для тяжёлых комбинированных нарушений иммунитета.
| Группа иммунодефицитов | Обычный возраст дебюта | Ведущие клинические признаки | Ключевая диагностика |
|---|---|---|---|
| Тяжёлые комбинированные иммунодефициты | Первые недели — месяцы жизни | Оппортунистические инфекции, кандидоз, хроническая диарея, задержка развития, осложнения после живых вакцин | Лимфопения, снижение CD3+-клеток, низкие TREC, резко сниженный пролиферативный ответ лимфоцитов |
| Частичные комбинированные иммунодефициты | Раннее детство или более поздний возраст | Рецидивирующие инфекции дыхательных путей, аутоиммунные и лимфопролиферативные проявления | Иммунофенотипирование лимфоцитов, оценка специфического антительного и клеточного ответа |
| В-клеточные дефекты | Обычно после 4–6 месяцев | Рецидивирующие отиты, синуситы, пневмонии, энтеровирусные инфекции | Снижение В-клеток или иммуноглобулинов, нарушение поствакцинальных антител |
| Дефекты фагоцитоза | Младенчество или раннее детство; иногда неонатальный период | Глубокие абсцессы, лимфадениты, пневмонии, инфекции кожи и костей, плохое заживление | Абсолютное число нейтрофилов, оксидативный взрыв, тест восстановления нитросинего тетразолия |
| Дефекты комплемента | Чаще детство и подростковый возраст | Инвазивные инфекции, менингококковая инфекция, рецидивирующие инфекции пневмококками; при дефиците ранних компонентов — аутоиммунные проявления | CH50 и AH50, количественное определение отдельных компонентов комплемента |
У новорождённого с тяжёлой инфекцией, лимфопенией или недостаточной прибавкой массы тела необходимо исключать ТКИД до проведения живых вакцинаций. Отрицательный семейный анамнез не исключает заболевание, поскольку многие формы наследуются аутосомно-рецессивно или связаны с новыми мутациями. До уточнения диагноза требуется защита от инфекций, применение безопасных компонентов крови и профилактика оппортунистических инфекций по показаниям.