2) непереносимости местных антибиотиков
3) тяжелом течении атопического дерматита
4) большой площади поражения стафилококком (+)
Системная антибактериальная терапия при атопическом дерматите показана не для лечения самого воспалительного заболевания, а при его осложнении клинически значимой бактериальной инфекцией кожи. Наиболее частый возбудитель — Staphylococcus aureus; его колонизация встречается при атопическом дерматите часто, но сама по себе не является показанием к антибиотикам. При распространённом стафилококковом поражении повышается риск прогрессирования инфекции, поэтому требуется препарат системного действия с учётом предполагаемого возбудителя и локальной антибиотикорезистентности.
О вторичной бактериальной инфекции свидетельствуют мокнутие, гнойнички, эрозии, болезненность, быстрое усиление воспаления, жёлтые корки, периферическое распространение очагов, регионарный лимфаденит или лихорадка. При небольшой площади поражения обычно достаточно местной терапии, тогда как обширность процесса, множественные инфицированные очаги, отсутствие эффекта от местного лечения или системные проявления обосновывают переход к пероральным антибиотикам. Тяжёлое течение атопического дерматита без признаков инфекции, а также непереносимость местного антибиотика сами по себе не являются показаниями к системной антибактериальной терапии.
Ключевой принцип — отличать инфекционное осложнение от обычного обострения атопического воспаления и от бессимптомного носительства стафилококка. При рецидивирующем, распространённом или неэффективно леченном процессе целесообразно выполнить бактериологическое исследование отделяемого с определением чувствительности, не откладывая лечение при выраженных клинических признаках инфекции.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Колонизация S. aureus без инфекции | Стабильное течение, отсутствие гноя, нарастающего мокнутия, боли и общих симптомов | Системные антибиотики не показаны; проводится базисная противовоспалительная терапия |
| Локальная вторичная инфекция | Ограниченные пустулы, небольшие эрозии, единичные медово-жёлтые корки | Местная антисептическая или антибактериальная терапия по показаниям, коррекция лечения атопического дерматита |
| Распространённое стафилококковое поражение | Множественные инфицированные очаги на большой площади, выраженное мокнутие, гнойнички, быстрое распространение | Системная антибактериальная терапия; при необходимости — посев и последующая коррекция препарата |
| Тяжёлое, но неинфицированное обострение | Обширная эритема, инфильтрация и зуд без гнойного отделяемого, лихорадки и признаков бактериального осложнения | Интенсификация противовоспалительного лечения, уход за кожей; антибиотики не заменяют терапию атопического дерматита |
| Непереносимость местного антибиотика | Контактный дерматит, раздражение или иная нежелательная реакция в месте нанесения | Отмена причинного средства и выбор альтернативной тактики; переход на системный антибиотик не является автоматическим |
| Признаки инвазивного или системного распространения инфекции | Лихорадка, выраженная боль, быстрое ухудшение, лимфангит, целлюлит, ухудшение общего состояния | Неотложная оценка, системная терапия и решение вопроса о госпитализации |
Таким образом, определяющим критерием является не тяжесть атопического дерматита как таковая, а площадь и клиническая выраженность вторичной бактериальной инфекции. Системное лечение должно быть максимально целенаправленным и назначаться при обоснованном подозрении на инфекционный процесс. Одновременно необходимо продолжать противовоспалительную терапию и восстановление кожного барьера, поскольку антибиотики не устраняют иммунопатогенез атопического дерматита.