2) системный кортикостероид (+)
3) назальный холинолитик
4) антигистаминный препарат 1 поколения
Персистирующий аллергический ринит характеризуется симптомами более 4 дней в неделю и свыше 4 последовательных недель. Тяжелое течение соответствует умеренно-тяжелой форме по классификации ARIA, при которой заложенность носа, ринорея, чихание и зуд существенно нарушают сон, повседневную активность и обучение ребенка. В основе заболевания лежит IgE-опосредованное воспаление слизистой оболочки носа с участием тучных клеток, эозинофилов и цитокинов.
Системный глюкокортикостероид может быть назначен как короткий курс терапии спасения при тяжелом неконтролируемом обострении, если правильно проводимая базисная терапия недостаточно эффективна. Он подавляет транскрипцию провоспалительных медиаторов, уменьшает эозинофильное воспаление, отек слизистой и выраженную назальную обструкцию. У детей такой подход не используется длительно и не заменяет интраназальные глюкокортикостероиды, которые остаются препаратами первой линии; перед эскалацией лечения необходимо оценить приверженность, технику распыления, контакт с аллергеном и наличие сопутствующего синусита или бронхиальной астмы.
Циклоспорин не входит в стандартную терапию аллергического ринита из-за неблагоприятного профиля безопасности и отсутствия обоснованной эффективности при данном заболевании. Назальные холинолитики преимущественно уменьшают водянистую ринорею и не воздействуют в достаточной степени на заложенность и воспаление. Антигистаминные препараты первого поколения уступают современным средствам из-за седативного, холинолитического и потенциально когнитивного действия.
| Подход | Основной эффект | Место в лечении тяжелого аллергического ринита |
|---|---|---|
| Интраназальный глюкокортикостероид | Подавление местного воспаления, уменьшение отека, ринореи, чихания и заложенности | Базисная терапия первой линии при умеренно-тяжелом и персистирующем течении |
| Системный глюкокортикостероид | Быстрое выраженное противовоспалительное и противоотечное действие | Короткий курс при тяжелом неконтролируемом обострении и недостаточном эффекте стандартной терапии; длительное применение не рекомендуется |
| Антигистаминный препарат второго поколения | Блокада H1-рецепторов, уменьшение зуда, чихания и ринореи | Дополнительная или альтернативная терапия; слабее влияет на выраженную назальную обструкцию, чем интраназальный глюкокортикостероид |
| Антигистаминный препарат первого поколения | Блокада H1-рецепторов с проникновением в центральную нервную систему | Не является предпочтительным у детей из-за сонливости, снижения концентрации внимания и холинолитических эффектов |
| Назальный холинолитик | Снижение секреции желез слизистой и водянистой ринореи | Ограниченное симптоматическое применение; не устраняет основной аллергический отек и заложенность |
| Циклоспорин | Системная иммуносупрессия за счет ингибирования кальциневрина и продукции интерлейкина-2 | Не применяется рутинно при аллергическом рините из-за токсичности и отсутствия показаний |
Назначение системного глюкокортикостероида требует оценки соотношения пользы и риска и наблюдения за ребенком. Предпочтительно использовать минимальную эффективную продолжительность курса, избегая повторных и длительных назначений. После купирования обострения необходимо продолжить рациональную базисную терапию и контролировать воздействие причинно-значимых аллергенов. При сохраняющихся симптомах следует рассмотреть аллерген-специфическую иммунотерапию после подтверждения сенсибилизации.