2) козье молоко
3) смесь на основе частичногидролизованного молочного белка
4) аминокислотную смесь (+)
При сохраняющихся клинических проявлениях аллергии к белкам коровьего молока на фоне адекватного применения высокогидролизной лечебной смеси показан переход на аминокислотную смесь. Такие смеси содержат белковый компонент в виде свободных аминокислот и практически не содержат пептидных фрагментов, способных распознаваться специфическими IgE или Т-лимфоцитами. Поэтому они обладают минимальной аллергенностью и обеспечивают полноценное питание ребенка при недостаточной эффективности экстенсивно гидролизованных формул.
Высокогидролизованные смеси являются стандартной первой линией диетотерапии у большинства детей на искусственном вскармливании, однако у части пациентов остаточные пептиды сохраняют иммуногенную активность. Отсутствие клинического улучшения обычно оценивают после достаточного периода строгой элиминации, как правило в течение 2–4 недель, при условии исключения других источников белка коровьего молока. Аминокислотные смеси также предпочтительны при тяжелых гастроинтестинальных проявлениях, выраженном нарушении нутритивного статуса, множественной пищевой аллергии или тяжелых системных реакциях.
Частично гидролизованные смеси не предназначены для лечения уже сформировавшейся аллергии, поскольку содержат достаточно крупные аллергенные пептиды. Козье молоко также неприемлемо вследствие высокой гомологии его белков с белками коровьего молока и риска перекрестных аллергических реакций. Смеси на основе соевого изолята могут применяться лишь в отдельных клинических ситуациях; у детей младше 6 месяцев они обычно не являются предпочтительной заменой, особенно при не-IgE-опосредованных гастроинтестинальных формах аллергии.
| Вариант питания | Аллергенный потенциал | Место при аллергии к белкам коровьего молока |
|---|---|---|
| Высокогидролизованная смесь | Низкий, белок расщеплен преимущественно до небольших пептидов | Первая линия у большинства детей с легкими и среднетяжелыми проявлениями |
| Аминокислотная смесь | Минимальный, содержит свободные аминокислоты без интактного белка | Показана при неэффективности высокогидролизованной смеси и при тяжелых формах аллергии |
| Частично гидролизованная смесь | Сохраняет значимые аллергенные пептиды | Не используется для лечебной элиминационной диеты при подтвержденной аллергии |
| Смесь на основе соевого белка | Не содержит белков коровьего молока, но сама может вызывать сенсибилизацию | Возможна у отдельных детей старшего возраста; у младенцев до 6 месяцев обычно не является препаратом выбора |
| Козье или овечье молоко | Высокий риск перекрестной реактивности с белками коровьего молока | Не рекомендуется как лечебная альтернатива |
| Безлактозная смесь на основе коровьего молока | Содержит белковые аллергены коровьего молока | Не лечит белковую аллергию; предназначена прежде всего для коррекции нарушений переваривания лактозы |
Эффективность элиминационной диеты оценивают по регрессу кожных, желудочно-кишечных и других аллергических симптомов, восстановлению темпов физического развития и уменьшению потребности в симптоматической терапии. При отсутствии ответа даже на аминокислотную смесь следует пересмотреть диагноз, оценить соблюдение элиминации и исключить заболевания со сходной клинической картиной. После достижения устойчивой ремиссии вопрос о переносимости белка коровьего молока решают индивидуально, в том числе с помощью контролируемого диагностического введения продукта в соответствии с характером и тяжестью исходной реакции.