2) препарат кромоглициевой кислоты
3) антагонист лейкотриеновых рецепторов (+)
4) пролонгированный теофиллин
Правильный вариант — антагонист лейкотриеновых рецепторов, наиболее часто монтелукаст. На 2-й ступени лечения у детей он рассматривается как альтернативная контролирующая терапия, тогда как предпочтительным препаратом обычно остаётся низкая доза ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС). Выбор монтелукаста может быть оправдан при невозможности или нежелании использовать ингаляционный препарат, трудностях правильного выполнения ингаляций, а также при сочетании бронхиальной астмы с аллергическим ринитом или нагрузочно-индуцированной бронхоконстрикцией.
Антагонисты рецепторов цистеиниловых лейкотриенов блокируют рецепторы CysLT1 в гладкой мускулатуре бронхов и клетках воспаления. Это уменьшает лейкотриен-индуцированные бронхоспазм, отёк слизистой оболочки, гиперсекрецию слизи и эозинофильное воспаление дыхательных путей. Препарат не предназначен для купирования острого приступа и в среднем уступает низким дозам ИГКС по способности предотвращать обострения, поэтому его следует рассматривать именно как альтернативу, а не как предпочтительный вариант для большинства детей.
2-я ступень соответствует персистирующему течению или наличию факторов риска при симптомах, требующих регулярной противовоспалительной терапии, после подтверждения диагноза и оценки техники ингаляции, приверженности и триггеров. Тиотропий является длительно действующим антихолинергическим препаратом и применяется преимущественно как дополнительная терапия на более высоких ступенях у подходящих по возрасту пациентов. Кромоны имеют недостаточную доказательную эффективность, а пролонгированные теофиллины ограничены узким терапевтическим диапазоном и риском токсических реакций.
| Подход или препарат | Место в терапии | Основной механизм или характеристика | Клиническая оценка |
|---|---|---|---|
| Низкодозовый ИГКС | Предпочтительная базисная терапия 2-й ступени | Подавляет хроническое воспаление дыхательных путей, снижает гиперреактивность бронхов | Наиболее эффективен для контроля симптомов и профилактики обострений |
| Антагонист рецепторов CysLT1, например монтелукаст | Альтернативная базисная терапия 2-й ступени | Блокирует действие лейкотриенов, уменьшая бронхоконстрикцию, отёк и продукцию слизи | Особенно удобен при невозможности ингаляционной терапии; обычно менее эффективен, чем ИГКС |
| Тиотропий | Дополнительная терапия при недостаточном контроле на более высоких ступенях | Длительная блокада мускариновых рецепторов, преимущественно M3, с уменьшением вагус-опосредованной бронхоконстрикции | Не является стандартной альтернативой монотерапии на 2-й ступени |
| Кромоны | Исторически применявшийся вариант профилактической терапии | Стабилизация мембран тучных клеток и ограничение высвобождения медиаторов | Низкая эффективность по сравнению с ИГКС; рутинно не рекомендуются |
| Пролонгированный теофиллин | Не относится к предпочтительным препаратам базисной терапии у детей | Ингибирование фосфодиэстеразы и неспецифическое бронхорасширяющее действие | Узкий терапевтический индекс, лекарственные взаимодействия и риск тошноты, тахикардии, аритмий и судорог ограничивают применение |
| Оценка эффективности лечения | Проводится после начала терапии и далее регулярно | Анализируются дневные и ночные симптомы, потребность в препарате для облегчения, ограничения активности и обострения | Перед повышением ступени необходимо проверить диагноз, приверженность, технику ингаляции и воздействие триггеров |
При назначении монтелукаста требуется учитывать возможность нейропсихиатрических нежелательных реакций, включая нарушения сна и изменения поведения. Контроль ответа на лечение целесообразно проводить через 4–12 недель с последующей периодической переоценкой. При недостаточном эффекте не следует автоматически переходить на более высокую ступень без проверки правильности диагноза и выполнения назначений. Любой контролирующий препарат дополняется индивидуальным планом действий при ухудшении астмы и препаратом для купирования симптомов.