2) IgE (+)
3) IgA
4) Т-зависимые механизмы
Отмеченный вариант верен для аллергического, или гистаминергического, ангионевротического отёка. При повторном контакте с аллергеном происходит перекрёстное связывание специфических IgE на высокоаффинных FcεRI-рецепторах тучных клеток и базофилов, что вызывает их дегрануляцию. Высвобождение гистамина, лейкотриенов и других медиаторов повышает проницаемость сосудов и приводит к выходу плазмы в глубокие слои дермы и подкожную клетчатку.
Клинически это проявляется быстро возникающим плотным отёком губ, век, лица, языка, гортани или конечностей; при аллергическом варианте нередко одновременно наблюдаются крапивница, зуд, гиперемия и другие симптомы анафилаксии. IgG, IgM и IgA не являются основными иммуноглобулинами эффекторной фазы данного типа реакции. Т-зависимые процессы имеют значение для формирования иммунологической памяти и переключения синтеза антител на IgE, однако непосредственное развитие отёка обусловлено активацией тучных клеток IgE-зависимым механизмом.
При этом термин ангионевротический отёк объединяет гетерогенные состояния. Не каждый эпизод имеет IgE-опосредованную природу: возможны неаллергические гистаминергические реакции, а также брадикининовый отёк при наследственном или приобретённом дефиците ингибитора C1-эстеразы и на фоне ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Поэтому для выбора лечения важно учитывать наличие крапивницы, скорость развития симптомов, семейный анамнез и показатели C4, C1-INH и его функциональной активности.
| Тип ангионевротического отёка | Основной медиатор | Типичные признаки | Лабораторные ориентиры | Принцип неотложной терапии |
|---|---|---|---|---|
| Аллергический гистаминергический | IgE, гистамин, лейкотриены | Быстрое начало, зуд, крапивница, возможна анафилаксия | Специфические IgE; при анафилаксии возможно повышение триптазы | Адреналин при системной реакции, антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды по показаниям |
| Неаллергический гистаминергический | Гистамин без обязательного участия специфических IgE | Крапивница и зуд возможны; провокаторы — НПВП, физические факторы, инфекции | Специфические IgE могут отсутствовать | Удаление триггера, антигистаминные препараты; при тяжёлой реакции — лечение как анафилаксии |
| Наследственный брадикининовый | Брадикинин | Рецидивирующий отёк без зуда и крапивницы, абдоминальные приступы, семейный анамнез | Снижение C4; изменение уровня или функции C1-INH | Концентрат C1-INH, икатибант или экаллантид; адреналин и антигистаминные обычно неэффективны |
| Приобретённый дефицит C1-INH | Брадикинин | Позднее начало, отсутствие семейного анамнеза, возможна связь с лимфопролиферативными или аутоиммунными заболеваниями | Снижение C4 и C1-INH; часто сниженный C1q | Ингибирование брадикининового пути и лечение основного заболевания |
| Индуцированный ингибиторами АПФ | Брадикинин | Отёк языка, губ или гортани без крапивницы; возможен спустя месяцы и годы после начала терапии | Обычно C4 и C1-INH сохранены | Немедленная отмена препарата, обеспечение проходимости дыхательных путей; специфическая терапия брадикининового отёка по показаниям |
| Идиопатический ангионевротический отёк | Чаще гистамин, реже неуточнённый механизм | Рецидивы без выявленного аллергена или лекарственного триггера | Диагноз исключения после оценки аллергических и брадикининовых причин | Длительная антигистаминная терапия в повышенных дозах под наблюдением специалиста |
При отёке языка, мягкого нёба или гортани первостепенной задачей является ранняя оценка проходимости дыхательных путей. При подозрении на анафилаксию адреналин вводят внутримышечно без ожидания результатов лабораторного обследования. Отсутствие крапивницы и слабый ответ на антигистаминные препараты требуют исключения брадикининового механизма. Таким образом, IgE имеет ведущую роль именно в аллергическом варианте, тогда как клинический фенотип ангионевротического отёка должен определяться вместе с его медиаторным механизмом.