2) тиклопидина
3) нефракцианированного гепарина
4) ривароксабана и апиксабана (+)
Правильный ответ — ривароксабан и апиксабан, поскольку оба препарата являются прямыми пероральными ингибиторами фактора Xa. Они блокируют активный фактор Xa в протромбиназном комплексе, уменьшая образование тромбина и фибрина; при этом стандартные показатели коагулограммы могут недостаточно точно отражать выраженность антикоагулянтного эффекта, особенно при применении апиксабана. Наиболее информативным исследованием является определение концентрации препарата или активности анти-Xa с использованием калибровки для конкретного ингибитора.
При жизнеугрожающем кровотечении или необходимости немедленной операции требуется отмена препарата и проведение гемостатической терапии. Специфическим антидотом для ривароксабана и апиксабана является андексанет альфа; при его отсутствии применяют 4-факторный концентрат протромбинового комплекса, обычно в дозе до 50 МЕ/кг, который не удаляет препарат из крови, но повышает генерацию тромбина и частично компенсирует блокаду фактора Xa. Транексамовая или аминокапроновая кислота подавляет фибринолиз и может использоваться как дополнительное средство при выраженном кровотечении, но не является специфическим антагонистом ингибиторов Xa.
Клопидогрел и тиклопидин необратимо блокируют P2Y12-рецепторы тромбоцитов и требуют иной тактики коррекции гемостаза, а нефракционированный гепарин нейтрализуется протамином. Свежезамороженная плазма содержит факторы свертывания в небольшой концентрации и не связывает ривароксабан или апиксабан, поэтому в современных протоколах она не считается оптимальным методом специфической реверсии; ее использование возможно при недоступности концентрата и наличии других показаний к восполнению факторов.
| Препарат или группа | Основная мишень | Ориентировочная лабораторная оценка | Тактика при массивном кровотечении или срочной операции |
|---|---|---|---|
| Ривароксабан, апиксабан | Прямое ингибирование фактора Xa | Калиброванный анти-Xa-тест; протромбиновое время может быть нормальным, особенно при апиксабане | Андексанет альфа; при недоступности — 4-факторный концентрат протромбинового комплекса до 50 МЕ/кг |
| Нефракционированный гепарин | Усиление действия антитромбина с подавлением IIa и Xa | АЧТВ, тромбиновое время, активность анти-Xa | Протамина сульфат с учетом введенной дозы и времени после инфузии |
| Клопидогрел | Необратимая блокада P2Y12-рецепторов тромбоцитов | Специфические тесты функции тромбоцитов; стандартная коагулограмма часто не изменена | Отмена препарата; при жизнеугрожающем кровотечении — индивидуальное рассмотрение трансфузии тромбоцитов и антифибринолитика |
| Тиклопидин | Необратимая блокада P2Y12-рецепторов | Исследование функции тромбоцитов | Тактика аналогична клопидогрелу; концентрат протромбинового комплекса не устраняет антиагрегантный эффект |
| Варфарин | Снижение синтеза факторов II, VII, IX и X | МНО | 4-факторный концентрат протромбинового комплекса совместно с витамином K; СЗП — при недоступности концентрата |
| Свежезамороженная плазма | Восполнение факторов свертывания | Оценка МНО, АЧТВ, фибриногена и клинического гемостаза | Не является специфическим антидотом ингибиторов Xa; применяется ограниченно, главным образом при дефиците факторов или отсутствии концентрата |
Решение о реверсии принимают с учетом времени последнего приема, функции почек, тяжести кровотечения и срочности вмешательства. При недавнем приеме препарата возможно применение активированного угля, если отсутствуют противопоказания; гемодиализ малоэффективен из-за высокой степени связывания этих препаратов с белками плазмы. После введения концентрата протромбинового комплекса необходим контроль клинического гемостаза и оценка риска тромбозов. Антикоагуляцию возобновляют после надежного гемостаза, когда риск кровотечения становится приемлемым.