2) сутки
3) 12 часов
4) 6 часов
При септическом шоке системная вазодилатация, повышение проницаемости капилляров и перераспределение крови формируют относительную и абсолютную гиповолемию. Это приводит к снижению венозного возврата, сердечного выброса и доставки кислорода тканям, поэтому восполнение внутрисосудистого объёма должно начинаться немедленно. Современные рекомендации предусматривают введение не менее 30 мл/кг внутривенных кристаллоидных растворов в течение первых 3 часов при сепсис-индуцированной гипоперфузии или септическом шоке; данная рекомендация является условной и имеет невысокую определённость доказательств.
Предпочтение обычно отдают сбалансированным кристаллоидам, поскольку они в меньшей степени способствуют развитию гиперхлоремического ацидоза. Инфузию проводят дробно с повторной оценкой гемодинамики, капиллярного наполнения, диуреза, динамики лактата и признаков перегрузки жидкостью. Если артериальная гипотензия сохраняется, не следует продолжать бесконтрольное введение растворов: необходимо рано начать норэпинефрин и поддерживать среднее артериальное давление около 65 мм рт. ст., одновременно оценивая дальнейшую потребность в жидкости с помощью динамических тестов.
| Компонент оценки | Основные признаки | Клиническое значение и подход |
|---|---|---|
| Сепсис-индуцированная гипоперфузия | Артериальная гипотензия, олигурия, нарушение сознания, замедленное капиллярное наполнение, повышение лактата | Показание к немедленной гемодинамической ресусцитации и поиску источника инфекции |
| Септический шок по Sepsis-3 | Необходимость вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления ≥65 мм рт. ст. и лактат >2 ммоль/л после адекватного восполнения объёма | Соответствует тяжёлому расстройству кровообращения и клеточного метаболизма с высоким риском летального исхода |
| Начальная инфузия | Не менее 30 мл/кг внутривенных кристаллоидов в первые 3 часа | Увеличивает преднагрузку и сердечный выброс при наличии объёмной зависимости кровообращения |
| Оценка ответа на жидкость | Изменение ударного объёма при пассивном подъёме ног или пробном болюсе; вариабельность ударного объёма либо пульсового давления | Динамические показатели предпочтительнее изолированной оценки статических параметров |
| Сохраняющаяся гипотензия | Среднее артериальное давление ниже целевого после начальной инфузии | Показано раннее введение норэпинефрина; при нестабильном шоке вазопрессор может назначаться одновременно с кристаллоидами |
| Признаки перегрузки жидкостью | Нарастание отёка лёгких, ухудшение оксигенации, увеличение периферических отёков, отсутствие гемодинамического ответа | Требуют ограничения дальнейшей инфузии и индивидуального выбора рестриктивной либо либеральной стратегии |
Объём 30 мл/кг является ориентиром начальной ресусцитации, а не основанием для автоматического введения жидкости без контроля её эффективности. У пациентов с сердечной недостаточностью, почечной дисфункцией или выраженной дыхательной недостаточностью особенно важны небольшие последовательные болюсы и частая переоценка состояния. Снижение лактата, нормализация капиллярного наполнения и восстановление диуреза отражают улучшение тканевой перфузии, однако должны интерпретироваться совместно с клинической картиной. Инфузионная терапия проводится параллельно с ранним назначением антимикробных препаратов, вазопрессорной поддержкой и своевременным контролем источника инфекции.