2) метиловым спиртом
3) амитриптилином
4) фосфорорганическими соединениями (+)
Фосфорорганические соединения ингибируют ацетилхолинэстеразу, вследствие чего ацетилхолин накапливается в холинергических синапсах и чрезмерно стимулирует мускариновые, никотиновые и центральные холинорецепторы. Формируется острый холинергический токсидром: миоз, гиперсаливация, слезотечение, потливость, бронхорея, бронхоспазм, брадикардия, рвота, диарея и непроизвольное мочеиспускание. При тяжелом отравлении присоединяются фасцикуляции, мышечная слабость, судороги, угнетение сознания и дыхательная недостаточность.
Атропин является конкурентным антагонистом мускариновых ацетилхолиновых рецепторов. Он устраняет прежде всего жизнеугрожающие мускариновые проявления — бронхорею, бронхоспазм, выраженную брадикардию и нарушения атриовентрикулярной проводимости. Препарат не восстанавливает активность ацетилхолинэстеразы и практически не воздействует на никотиновые симптомы, поэтому не устраняет фасцикуляции, нервно-мышечную слабость и паралич дыхательной мускулатуры. Для реактивации фермента при отравлении фосфорорганическими веществами применяют оксимы, например пралидоксим, наряду с респираторной поддержкой и деконтаминацией.
Атропин титруют не до появления тахикардии или расширения зрачков, а до клинического контроля бронхиальной гиперсекреции и улучшения вентиляции и оксигенации. При тяжелом отравлении могут потребоваться повторные введения и большие суммарные дозы, поскольку количество ацетилхолина в синапсах остается высоким. Приоритетными мероприятиями одновременно являются обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенация и при необходимости искусственная вентиляция легких.
| Причина интоксикации | Ведущий механизм или токсидром | Ключевые диагностические признаки | Специфическая терапия | Роль атропина |
|---|---|---|---|---|
| Фосфорорганические соединения | Необратимое или длительное ингибирование ацетилхолинэстеразы; холинергический криз | Миоз, бронхорея, потливость, гиперсаливация, диарея, брадикардия, фасцикуляции | Атропин, оксимы, поддержка дыхания, деконтаминация | Основной антидот для мускариновых проявлений |
| Карбаматные инсектициды | Обычно обратимое ингибирование ацетилхолинэстеразы | Холинергические симптомы, сходные с отравлением фосфорорганическими соединениями | Атропин и поддерживающая терапия; необходимость оксимов оценивают индивидуально | Применяется для контроля бронхореи, бронхоспазма и брадикардии |
| Амитриптилин и другие трициклические антидепрессанты | Блокада быстрых натриевых каналов и выраженное антихолинергическое действие | Расширение QRS, гипотензия, аритмии, судороги, мидриаз, сухая кожа | Натрия гидрокарбонат при кардиотоксичности, интенсивная поддерживающая терапия | Не является антидотом и может усилить антихолинергические проявления |
| Метанол | Образование токсичных метаболитов — формальдегида и муравьиной кислоты | Нарушение зрения, метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей, угнетение сознания | Фомепизол или этанол, фолаты, коррекция ацидоза, гемодиализ по показаниям | Специфического действия не оказывает |
| Передозировка инсулина | Тяжелая гипогликемия с нейрогликопенией и адренергической активацией | Потливость, тремор, тахикардия, спутанность сознания, судороги, низкая глюкоза крови | Внутривенное введение глюкозы; глюкагон при отсутствии венозного доступа | Не устраняет гипогликемию и не применяется как антидот |
| Опиоиды | Активация μ-опиоидных рецепторов с угнетением дыхательного центра | Миоз, брадипноэ, снижение сознания; отсутствует выраженная бронхорея | Налоксон и респираторная поддержка | Неэффективен, несмотря на возможные миоз и брадикардию |
Диагноз отравления фосфорорганическими соединениями прежде всего основывается на характерном сочетании влажных холинергических симптомов и нервно-мышечных проявлений; снижение активности холинэстеразы крови может подтвердить воздействие, но лечение не следует откладывать до получения анализа. Наиболее опасным проявлением является дыхательная недостаточность, обусловленная одновременно бронхореей, бронхоспазмом, центральным угнетением дыхания и слабостью дыхательной мускулатуры. После первоначальной стабилизации требуется наблюдение из-за возможного рецидива холинергических симптомов и развития промежуточного синдрома с отсроченной мышечной слабостью. Эффективность терапии определяется восстановлением адекватной вентиляции и уменьшением бронхиальной секреции, а не формальным достижением заданной частоты пульса.