2) диуретиков (+)
3) антикоагулянтов
4) b-адреноблокаторов
При лёгочной гипертензии повышается постнагрузка на правый желудочек, что приводит к его дилатации, снижению сократимости и развитию системного венозного застоя. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической систем усиливает задержку натрия и воды. Поэтому при клинических признаках правожелудочковой недостаточности — периферических отёках, набухании шейных вен, гепатомегалии, асците, увеличении массы тела — применяют диуретики, преимущественно петлевые.
Диуретическая терапия уменьшает объём циркулирующей жидкости и венозное давление, снижает застой в большом круге кровообращения, напряжение стенки правого желудочка и выраженность симптомов. Дозу подбирают индивидуально, ориентируясь на динамику массы тела, диурез, артериальное давление, признаки застоя и функцию почек; при недостаточном эффекте возможно последовательное блокирование нефрона с добавлением тиазидного или тиазидоподобного препарата. Чрезмерное снижение преднагрузки нежелательно, поскольку у пациентов с тяжёлой дисфункцией правого желудочка сердечный выброс может зависеть от достаточного венозного возврата.
Антикоагулянты назначают не всем больным с лёгочной гипертензией, а при определённых показаниях, например при хронической тромбоэмболической форме или сопутствующей фибрилляции предсердий. Бета-адреноблокаторы не являются стандартной терапией правожелудочковой недостаточности при лёгочной гипертензии и могут ухудшить сократимость и адаптацию сердечного выброса; антибиотики необходимы только при подтверждённой инфекции.
| Подход | Основная роль | Когда применяется | Ключевые ограничения и контроль |
|---|---|---|---|
| Петлевые диуретики | Быстрое уменьшение задержки натрия и воды, системного венозного застоя | Отёки, асцит, набухание шейных вен, увеличение массы тела | Контроль диуреза, креатинина, калия, натрия и артериального давления |
| Тиазидные или тиазидоподобные диуретики | Усиление натрийуреза при недостаточном эффекте петлевого диуретика | Резистентный отёчный синдром, последовательная блокада нефрона | Риск гипонатриемии, гипокалиемии, гиповолемии и ухудшения функции почек |
| Ограничение натрия и жидкости | Снижение повторного накопления жидкости и потребности в диуретиках | Выраженный застой, гипонатриемия вследствие разведения, декомпенсация | Степень ограничения определяется клиническим состоянием и лабораторными показателями |
| Антикоагулянтная терапия | Профилактика или лечение тромбоза и тромбоэмболии | Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия, фибрилляция предсердий, венозная тромбоэмболия | Не назначается рутинно только из-за факта наличия лёгочной гипертензии; учитывается риск кровотечения |
| Бета-адреноблокаторы | Контроль частоты сердечных сокращений при отдельных сопутствующих заболеваниях | Специальные показания, например тахиаритмия или ишемическая болезнь сердца | Не являются базовой терапией правожелудочковой недостаточности; возможны брадикардия и снижение сердечного выброса |
| Антибактериальная терапия | Этиотропное лечение бактериальной инфекции | Пневмония, инфекционный эндокардит и другие подтверждённые инфекции | Не устраняет саму лёгочную гипертензию и застойную правожелудочковую недостаточность |
Диуретики уменьшают застой, но не устраняют причину лёгочной гипертензии, поэтому одновременно требуется лечение основного заболевания и оценка риска декомпенсации правого желудочка. Эффективность терапии оценивают по уменьшению отёков, асцита и одышки, снижению венозного давления и стабилизации массы тела. При нарастании гипотонии, олигурии, азотемии или электролитных нарушений интенсивность диуреза пересматривают.