2) осмодиуретики (+)
3) глюкозы раствор
4) диакарб
Осмотические диуретики, прежде всего маннитол, применяют для быстрого снижения внутричерепного давления при травматическом отёке головного мозга. Повышая осмолярность плазмы, маннитол создаёт осмотический градиент между кровью и мозговой тканью, благодаря чему вода перемещается из интерстициального и внутриклеточного пространства в сосудистое русло с последующим выведением почками. Это уменьшает объём мозговой ткани, улучшает внутричерепную податливость и может предотвратить дислокацию мозга; рекомендуемый диапазон доз маннитола при внутричерепной гипертензии составляет 0,25–1 г/кг внутривенно.
Осмотерапию проводят при сохранённой гемодинамике и под контролем артериального давления, натрия, осмолярности плазмы, диуреза и функции почек. Выраженная гиповолемия или гипотензия на фоне маннитола способны снизить церебральное перфузионное давление и усилить вторичное повреждение мозга. Гипертонический раствор натрия также относится к средствам гиперосмолярной терапии и особенно полезен при сочетании внутричерепной гипертензии с гемодинамической нестабильностью, однако выбор препарата определяется клинической ситуацией и локальным протоколом. Современное ведение тяжёлой черепно-мозговой травмы предусматривает ступенчатую коррекцию внутричерепного давления.
| Средство или метод | Основное действие | Значение при внутричерепной гипертензии | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Маннитол | Создаёт осмотический градиент и вызывает осмотический диурез | Быстро уменьшает объём воды в мозговой ткани и снижает внутричерепное давление | Риск гиповолемии, гипотензии, гиперосмолярности и острого повреждения почек |
| Гипертонический раствор натрия | Повышает осмолярность плазмы и увеличивает внутрисосудистый объём | Снижает внутричерепное давление без выраженного диуретического эффекта | Необходим контроль натрия; возможны гипернатриемия и гиперхлоремия |
| Симпатомиметики | Повышают системное артериальное давление | Используются для поддержания церебрального перфузионного давления, но не устраняют отёк мозга непосредственно | Чрезмерная вазоконстрикция и тахиаритмии; требуются мониторинг и титрование |
| Растворы глюкозы | После метаболизма глюкозы становятся источником свободной воды | Не применяются для снижения внутричерепного давления | Могут усиливать гипоосмолярность, отёк мозга и гипергликемию |
| Ацетазоламид | Уменьшает продукцию спинномозговой жидкости за счёт ингибирования карбоангидразы | Используется преимущественно при идиопатической внутричерепной гипертензии, а не для экстренной коррекции после травмы | Действует недостаточно быстро; возможны ацидоз и электролитные нарушения |
| Дренирование спинномозговой жидкости | Непосредственно уменьшает внутричерепной объём | Эффективно при установленном вентрикулярном катетере и сохраняющейся внутричерепной гипертензии | Риск инфекции, кровоизлияния и чрезмерного дренирования |
Осмодиуретики являются средством быстрого, но временного контроля внутричерепной гипертензии и не заменяют устранения её причины, включая эвакуацию внутричерепной гематомы. Их применение должно сочетаться с адекватной оксигенацией, нормализацией вентиляции, поддержанием церебральной перфузии и нейрохирургической оценкой. Профилактическое введение маннитола при отсутствии признаков внутричерепной гипертензии нецелесообразно. При рефрактерном повышении давления переходят к следующим ступеням лечения, включая дренирование ликвора, седацию, нейромышечную блокаду и декомпрессивное вмешательство по показаниям.