2) вазопрессоры
3) плазмозаменители (+)
4) препараты инотропного действия
Гиповолемия представляет собой уменьшение эффективного внутрисосудистого объёма крови, вследствие чего снижаются венозный возврат к сердцу, преднагрузка и сердечный выброс. Основной принцип лечения — быстрое восстановление циркулирующего объёма с помощью плазмозамещающих растворов. К этой группе относят прежде всего сбалансированные изотонические кристаллоиды, а в отдельных клинических ситуациях — коллоидные растворы; при геморрагии необходима также ранняя трансфузия компонентов крови.
Инфузионная терапия направлена на устранение тканевой гипоперфузии: оценивают артериальное давление, частоту сердечных сокращений, капиллярное наполнение, температуру и цвет кожи, диурез, уровень лактата, динамику сознания и показатели перфузии. Растворы вводят дробно, с повторной оценкой ответа, поскольку избыток жидкости может привести к отёку лёгких, тканевой гипергидратации и абдоминальному компартмент-синдрому. При массивной кровопотере одних кристаллоидов недостаточно: требуется сбалансированное восполнение эритроцитов, плазмы и тромбоцитов с коррекцией коагулопатии.
Вазопрессоры не восполняют дефицит объёма, а повышают сосудистый тонус и применяются при сохраняющейся гипотензии после начала адекватной инфузии либо при вазоплегии. Инотропные препараты показаны при снижении сократимости миокарда и низком сердечном выбросе, но не являются средством лечения изолированной гиповолемии. Растворы аминокислот предназначены для парентеральной нутритивной поддержки и не обеспечивают быстрого восстановления внутрисосудистого объёма.
| Средство или группа | Основной эффект | Типичная роль при гиповолемии | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Сбалансированные кристаллоиды | Расширяют внеклеточную жидкость и частично внутрисосудистый объём | Препараты первой линии при большинстве вариантов гиповолемии | Большая часть введённого объёма быстро распределяется в интерстиции; необходим контроль перегрузки |
| Изотонический раствор натрия хлорида | Восполняет объём изотонической жидкости | Может применяться при отдельных показаниях, включая гипохлоремический алкалоз | Большие объёмы повышают риск гиперхлоремического метаболического ацидоза |
| Коллоидные плазмозаменители | Удерживают жидкость в сосудистом русле за счёт онкотического эффекта | Используются ограниченно и только при обоснованных показаниях | Гидроксиэтилкрахмалы связаны с риском острого повреждения почек и нарушений гемостаза; рутинное применение не рекомендуется |
| Компоненты крови | Восстанавливают не только объём, но и транспорт кислорода и гемостаз | Необходимы при значимой кровопотере, анемии и геморрагическом шоке | Требуют лабораторного и клинического контроля; возможны трансфузионные реакции |
| Вазопрессоры | Повышают системное сосудистое сопротивление и артериальное давление | Добавляются при сохраняющейся гипотензии после начала восполнения объёма или при вазоплегии | Не устраняют дефицит объёма; при гиповолемии могут ухудшать периферическую перфузию |
| Инотропы | Увеличивают сократимость миокарда и сердечный выброс | Показаны при кардиогенном компоненте шока и миокардиальной дисфункции | Не являются первичной терапией изолированной гиповолемии; повышают риск тахиаритмий и увеличения потребности миокарда в кислороде |
| Растворы аминокислот | Обеспечивают субстрат для белкового обмена | Применяются для нутритивной поддержки, а не для ресусцитации | Не восстанавливают эффективный циркулирующий объём и не устраняют гипоперфузию |
Эффективность терапии оценивают по улучшению перфузии, восстановлению диуреза и снижению уровня лактата, а не только по нормализации артериального давления. При отсутствии ответа необходимо повторно искать продолжающуюся кровопотерю, повышенную сосудистую проницаемость, обструктивные причины шока или сердечную недостаточность. Инфузионная нагрузка должна быть индивидуализирована с учётом эхокардиографии, динамических тестов на волемическую отзывчивость и риска перегрузки жидкостью. Поэтому плазмозаменители являются базовым средством коррекции гиповолемии, тогда как вазопрессоры и инотропы выполняют патогенетически иные задачи.