2) антикоагулянты, тромболитики (+)
3) бронхолитики, бета2-агонисты
4) сердечные гликозиды
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) обусловлена обтурацией ветвей лёгочной артерии тромботическими массами, чаще происходящими из глубоких вен нижних конечностей или таза. Антикоагулянты подавляют образование и рост тромба: нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины усиливают действие антитромбина, а прямые оральные антикоагулянты ингибируют фактор Xa или тромбин. Это предотвращает прогрессирование эмболии и рецидив, хотя непосредственно уже сформировавшийся тромб антикоагулянты не растворяют.
Тромболитическая терапия активирует превращение плазминогена в плазмин и обеспечивает быстрое лизирование тромба. Она показана прежде всего при ТЭЛА высокого риска с гемодинамической нестабильностью: остановкой кровообращения, обструктивным шоком или стойкой артериальной гипотензией. При стабильном артериальном давлении системный тромболизис обычно не применяют рутинно из-за опасности тяжёлых кровотечений, включая внутричерепное; при ухудшении состояния могут рассматриваться катетерные методы или хирургическая эмболэктомия.
Выбор интенсивности лечения определяется стратификацией риска, основанной на состоянии гемодинамики, функции правого желудочка и лабораторных маркерах повреждения миокарда. Для подтверждения диагноза обычно используют КТ-ангиопульмонографию, а эхокардиография выявляет дилатацию и гипокинез правого желудочка. Анальгетики и бронхолитики могут применяться только для коррекции отдельных симптомов или сопутствующего бронхоспазма, но не устраняют тромботическую обструкцию.
| Категория риска | Основные критерии | Принцип лечения |
|---|---|---|
| Высокий риск | Шок, стойкая гипотензия или остановка кровообращения | Неотложная реперфузия: системный тромболизис при отсутствии противопоказаний; альтернативно — катетерное или хирургическое удаление эмбола |
| Промежуточно-высокий риск | Нормальное артериальное давление, но дисфункция правого желудочка и повышение тропонина | Антикоагуляция, мониторинг в условиях интенсивной терапии; тромболизис — только как rescue-терапия при ухудшении |
| Промежуточно-низкий риск | Стабильная гемодинамика и наличие только одного признака: дисфункции правого желудочка или повышения биомаркеров | Антикоагуляция и клиническое наблюдение; рутинный тромболизис не показан |
| Низкий риск | Стабильное состояние, отсутствие значимой дисфункции правого желудочка и низкий балл клинической оценки риска | Антикоагуляция; у тщательно отобранных пациентов возможны ранняя выписка и амбулаторное лечение |
| Поддерживающая терапия | Гипоксемия, боль, тревога, аритмии или сопутствующий бронхоспазм | Кислород, обезболивание и коррекция сопутствующих нарушений дополняют, но не заменяют антитромботическое лечение |
Антикоагуляцию начинают при подтверждённой ТЭЛА, а при высокой клинической вероятности — иногда ещё до завершения обследования, если риск кровотечения приемлем. Продолжительность лечения обычно составляет не менее трёх месяцев и далее определяется причиной эпизода, риском рецидива и геморрагическими осложнениями. Тромболитики требуют оценки абсолютных и относительных противопоказаний, прежде всего активного кровотечения и недавнего внутричерепного события. Сердечные гликозиды не устраняют механическую перегрузку правого желудочка и не относятся к базовой терапии ТЭЛА.