2) рецидивирующее течение
3) острое начало (+)
4) появление минимальных нарушений гемодинамики
Острое начало является ключевым признаком острого злокачественного течения анафилактического шока: клинические проявления развиваются внезапно, обычно в течение секунд или минут после контакта с причинно-значимым аллергеном. Быстро нарастают артериальная гипотензия, тахикардия, нарушения сознания, дыхательная недостаточность, бронхоспазм или отёк гортани. Такое течение сопровождается высоким риском остановки кровообращения и летального исхода, особенно при задержке введения адреналина.
Патофизиологической основой служит массивная активация тучных клеток и базофилов с выбросом гистамина, триптазы, лейкотриенов и других медиаторов. Они вызывают генерализованную вазодилатацию, резкое повышение проницаемости сосудов с выходом плазмы в ткани, уменьшение венозного возврата и эффективного объёма циркулирующей крови; дополнительно возможны угнетение сократимости миокарда, бронхообструкция и отёк верхних дыхательных путей. Поэтому для злокачественного варианта характерны не минимальные, а быстро прогрессирующие и тяжёлые гемодинамические нарушения.
Оглушение может возникать как следствие церебральной гипоперфузии, но не является определяющим критерием формы течения. Рецидив симптомов после временного улучшения относится к рецидивирующему или двухфазному варианту, а не к признакам первичного злокачественного начала. При подозрении на анафилаксию лечение начинают клинически, не ожидая лабораторного подтверждения: препаратом первой линии является адреналин внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра с одновременным обеспечением проходимости дыхательных путей и поддержкой кровообращения.
| Вариант течения | Характер начала | Основные клинические признаки | Особенности и прогноз |
|---|---|---|---|
| Острое злокачественное (молниеносное) | Внезапное, секунды–минуты | Быстрое падение артериального давления, коллапс, тяжёлая гипоксемия, бронхоспазм или обструкция верхних дыхательных путей, нарушение сознания | Высокий риск рефрактерного шока, остановки кровообращения и летального исхода; требуется немедленная интенсивная терапия |
| Острое доброкачественное | Быстрое, но без стремительного прогрессирования | Кожные проявления, умеренная гипотензия, респираторные симптомы различной выраженности | Обычно хорошо отвечает на своевременное введение адреналина и инфузионную терапию |
| Затяжное | Симптомы сохраняются длительно | Персистирующая гипотензия, бронхообструкция или отёк тканей несмотря на начальное лечение | Возможна необходимость повторного введения адреналина, вазопрессоров и длительной респираторной поддержки |
| Рецидивирующее | Повторное ухудшение после временной стабилизации | Возврат гипотензии, дыхательных или кожных проявлений через несколько часов | Требует продолженного наблюдения; возможны повторное всасывание аллергена или двухфазная анафилаксия |
| Абортивное | Кратковременное, с быстрым прекращением симптомов | Начальные проявления анафилаксии без формирования стойкого шока | Благоприятнее по прогнозу, но сохраняется риск повторного ухудшения и необходимость медицинского наблюдения |
Диагноз анафилаксии устанавливают прежде всего клинически по внезапному развитию симптомов после воздействия вероятного аллергена и поражению дыхательной или сердечно-сосудистой системы, часто в сочетании с кожно-слизистыми проявлениями. Отсутствие крапивницы или ангиоотёка не исключает тяжёлую анафилаксию. Тяжесть состояния оценивают динамически по сознанию, проходимости дыхательных путей, дыханию, перфузии и ответу на адреналин. После стабилизации необходим мониторинг из-за возможности позднего или двухфазного ухудшения.