2) закрытоугольной
3) открытоугольной (+)
4) неоваскулярной
Лазерная гониотрабекулопластика показана прежде всего при глаукоме с открытым углом передней камеры, когда трабекулярная сеть анатомически доступна для лазерного воздействия. Основное условие отбора — данные гониоскопии: угол открыт, зона трабекулярной сети визуализируется, а выраженные периферические передние синехии отсутствуют или занимают небольшой участок. Метод применяют при первичной открытоугольной глаукоме и в ряде случаев вторичной открытоугольной глаукомы, особенно пигментной и псевдоэксфолиативной.
Воздействие на трабекулярную сеть улучшает отток водянистой влаги через естественный дренажный путь и снижает внутриглазное давление. При селективной лазерной трабекулопластике преимущественно стимулируются пигментированные трабекулярные клетки, активируются процессы клеточного ремоделирования и восстановления функции оттока при минимальном повреждении окружающих тканей. Аргон-лазерная трабекулопластика дополнительно вызывает локальное сокращение и ремоделирование трабекулярных балок, однако в современной практике чаще используется селективная методика.
При закрытоугольной глаукоме первичным лазерным вмешательством является иридотомия или иридопластика, направленные на устранение блока зрачка или механического смыкания угла; трабекулопластика возможна лишь после открытия угла и при наличии доступного участка трабекулярной сети. При активном увеите лазерное воздействие нежелательно из-за риска усиления воспаления, а при неоваскулярной глаукоме оно обычно малоэффективно вследствие фиброваскулярной мембраны и синехиального закрытия угла.
| Состояние | Состояние угла и трабекулярной сети | Роль гониотрабекулопластики | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Первичная открытоугольная глаукома | Угол открыт, трабекулярная сеть визуализируется | Стандартное показание | Снижение сопротивления оттоку водянистой влаги через трабекулярный путь |
| Пигментная глаукома | Открытый угол, выраженная пигментация трабекулы | Возможна высокая эффективность, требуется осторожность | Пигмент облегчает прицельное воздействие, но повышает риск транзиторного подъема внутриглазного давления |
| Псевдоэксфолиативная глаукома | Открытый угол, отложения псевдоэксфолиативного материала | Обоснованное применение | Удаление функционально значимого сопротивления в зоне трабекулярной сети может улучшить отток |
| Закрытоугольная глаукома | Угол закрыт или содержит протяженные периферические передние синехии | Не является первичным методом | Лазерный доступ к трабекуле ограничен; сначала устраняют механизм закрытия угла |
| Увеальная глаукома | Воспаление, клеточный экссудат, возможны синехии | Обычно не показана в активной фазе | Лазер может усилить воспалительную реакцию, а повышение сопротивления оттоку связано не только с трабекулярной дисфункцией |
| Неоваскулярная глаукома | Неоваскуляризация радужки и угла, фиброваскулярная мембрана, синехии | Как правило, неэффективна | Основное лечение направлено на ишемию сетчатки, неоваскуляризацию и контроль внутриглазного давления другими методами |
Перед процедурой необходимо подтвердить открытость угла гониоскопически и оценить степень его пигментации, наличие синехий и воспалительных изменений. Гониотрабекулопластика может использоваться как начальная лазерная терапия или как способ уменьшить потребность в гипотензивных препаратах. Эффект оценивают по динамике внутриглазного давления и состоянию диска зрительного нерва и поля зрения, а не только по непосредственному снижению давления. При недостаточном результате сохраняется необходимость медикаментозной терапии или перехода к хирургическим методам.