2) вялых параличах для мышц антагонистов (+)
3) атаксиях
4) вялых параличах для паретичных мышц
Упражнения, при которых точки начала и прикрепления мышцы сближаются, вызывают ее укорочение и активное сокращение. При вялом параличе пораженная мышца характеризуется гипотонией, снижением или отсутствием сухожильных рефлексов и выраженной слабостью, поэтому полноценное произвольное сокращение паретичной мышцы часто невозможно. В связи с этим такие упражнения применяют преимущественно для сохранных или относительно сохранных мышц-антагонистов: они поддерживают двигательную активность, стабилизацию сустава, кровообращение и предупреждают вторичные ограничения объема движений.
Выбор методики определяется характером двигательного дефицита. При вялом параличе непосредственную работу с паретичной мышцей начинают с пассивных и активно-пассивных движений, облегченных исходных положений, идеомоторных и изометрических упражнений, а затем постепенно увеличивают объем активной нагрузки. Сближение точек прикрепления именно у мышцы-антагониста позволяет использовать сохранившуюся сократительную способность без чрезмерной перегрузки денервированной мышцы; при этом важно избегать утомления, растяжения тканей и формирования порочных установок.
| Критерий | Вялый периферический паралич | Спастический центральный паралич | Атаксия |
|---|---|---|---|
| Мышечный тонус | Снижен, мышца дряблая | Повышен, выявляется спастичность | Обычно не является ведущим признаком; возможны изменения тонуса при поражении мозжечка или его связей |
| Сухожильные рефлексы | Снижены или отсутствуют | Повышены, возможны клонусы и патологические рефлексы | Могут быть сохранены; диагностически важнее нарушение координации |
| Трофические изменения | Часто развиваются атрофия, фасцикуляции, истончение конечности | Атрофия обычно вторична и менее выражена на ранних этапах | Первичная мышечная атрофия не характерна |
| Основное двигательное нарушение | Снижение силы вплоть до полного отсутствия активного движения | Ограничение движения из-за слабости, гипертонуса и патологических синергий | Дисметрия, интенционный тремор, нарушение равновесия и точности движений |
| Приоритет лечебной гимнастики | Сохранение объема движений, стимуляция доступного сокращения, профилактика контрактур и атрофии | Снижение гипертонуса, растяжение укороченных мышц, формирование селективных движений | Тренировка координации, равновесия, точности и дозирования движения |
| Сближение точек прикрепления | Показано для функционально сохранных мышц-антагонистов; выполняется без переутомления | Не является основным приемом для спастичных мышц; чаще требуется мягкое удлинение и расслабление | Не имеет самостоятельного диагностического или ведущего лечебного значения |
| Контроль эффективности | Оценивают силу по шкале MRC, объем активных движений, тонус, рефлексы и наличие контрактур | Оценивают степень спастичности, объем движений, патологические синергии и функциональную самостоятельность | Оценивают координационные пробы, устойчивость, точность и темп выполнения движений |
Таким образом, правильность выбора обусловлена сочетанием гипотонии и невозможности полноценного активного сокращения пораженной мышцы при периферическом параличе. Работа с антагонистами позволяет сохранить функциональное состояние конечности до восстановления нервно-мышечной проводимости или формирования компенсаторных механизмов. Нагрузку дозируют по качеству движения и появлению утомления, а не только по числу повторений. При прогрессировании атрофии или отсутствии восстановления необходимы неврологическая оценка и уточнение уровня поражения периферического нерва или двигательного нейрона.