2) спленомегалия, слизь в стуле, лимфоцитоз, моноцитоз
3) брадикардия, частый жидкий стул, повышение артериального давления
4) снижение артериального давления, тахикардия, рвота (+)
Токсическая фаза перитонита характеризуется нарастанием системной воспалительной реакции и эндогенной интоксикации. Отмеченный вариант сочетает артериальную гипотензию, тахикардию и рвоту — признаки, отражающие развитие гиповолемии и начальной органной дисфункции. Снижение объёма циркулирующей крови обусловлено повышенной проницаемостью сосудов, выходом жидкости в брюшную полость и кишечную стенку, парезом кишечника, а также повторной рвотой.
Тахикардия является компенсаторной реакцией на уменьшение венозного возврата и сердечного выброса. По мере прогрессирования перитонита присоединяются периферическая вазодилатация, угнетение сократимости миокарда и септическая дисфункция кровообращения, вследствие чего артериальное давление снижается. Рвота возникает из-за раздражения брюшины, воспалительной стимуляции рвотного центра, пареза желудка и кишечника и выраженной интоксикации; нередко она сопровождается вздутием живота и задержкой кишечного содержимого.
Для токсической фазы также типичны сухость слизистых, жажда, олигурия, гипертермия или гипотермия, заторможенность, прогрессирующее ослабление перистальтики и признаки тканевой гипоперфузии. Брадикардия и повышение артериального давления не соответствуют типичной гемодинамике этой стадии, а спленомегалия, лимфоцитоз и моноцитоз не являются её ведущими диагностическими признаками. В лабораторных исследованиях чаще выявляются нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения при тяжёлом сепсисе, повышение концентрации лактата, метаболический ацидоз и признаки почечной дисфункции.
| Признак | Реактивная фаза | Токсическая фаза | Терминальная фаза |
|---|---|---|---|
| Ориентировочная продолжительность | Первые 24 часа | Примерно 24–72 часа; сроки зависят от причины и эффективности лечения | Обычно после 72 часов при отсутствии адекватного контроля источника инфекции |
| Болевой синдром и симптомы раздражения брюшины | Интенсивная локальная или разлитая боль, выраженное защитное напряжение мышц | Боль может уменьшаться на фоне интоксикации, при этом нарастают парез кишечника и вздутие | Возможна мнимая тишина живота из-за истощения реактивности и тяжёлой органной недостаточности |
| Гемодинамика | Чаще стабильная или умеренная тахикардия | Тахикардия, снижение венозного возврата и артериальной гипотензии вследствие гиповолемии и вазоплегии | Рефрактерный септический шок, выраженная гипотензия, нарушения микроциркуляции |
| Желудочно-кишечные проявления | Тошнота, возможна однократная рвота, кишечная перистальтика сохранена или усилена | Повторная рвота, парез кишечника, вздутие, задержка стула и газов | Паралитическая кишечная непроходимость, тяжёлое нарушение всасывания и моторики |
| Системные признаки | Лихорадка, тахипноэ, локальная воспалительная реакция | Интоксикация, олигурия, спутанность сознания, тахипноэ, признаки гипоперфузии | Кома или глубокое угнетение сознания, полиорганная недостаточность |
| Лабораторные и метаболические изменения | Нейтрофильный лейкоцитоз, умеренное повышение маркеров воспаления | Нарастание лактата, метаболический ацидоз, электролитные нарушения, ухудшение функции почек | Тяжёлая гипоксемия, выраженный ацидоз, коагулопатия, признаки полиорганной дисфункции |
Токсическая фаза требует неотложной интенсивной терапии и раннего устранения источника внутрибрюшной инфекции. Основные направления включают инфузионную ресусцитацию с оценкой перфузии, раннее введение антибиотиков широкого спектра и срочную консультацию хирурга для санации брюшной полости. При сохраняющейся гипотензии после восполнения объёма применяют вазопрессорную поддержку, обычно норэпинефрин, с контролем диуреза, лактата и других показателей органной функции.